BIOMECÁNICA DEL HOMBRO
Los músculos rotadores externos presentan una debilidad por fatigabilidad más rápida, pero no por ello son menos importantes, ya que para la escritura es requerida una rotación externa.
En relación a las bursitis, las cuales corresponden a inflamación de la bursa que desempeña la función de evitar la fricción entre los tejidos muscular y óseo, donde en la articulación de hombro se encuentra la bursa subdeltoidea y la subacromial. Cuando se inflaman, generan un pellizcamiento principalmente cuando se realiza la elevación en el plano frontal que corresponde al movimiento de abducción.
El hombro es una articulación de por sí con una mala congruencia articular, pues la máxima congruencia existente entre la cabeza del húmero y la glenoides es un 30% (muy menor), por tanto la estabilización del hombro requiere la acción de estabilizadores pasivos y dinámicos de la articulación de hombro, donde los pasivos corresponden a la estructura ósea como tal, la presión negativa intraarticular y los ligamentos, y los estabilizadores dinámicos corresponden a los músculos, pero en el caso del manguito rotador también actúan como estabilizadores pasivos por su ubicación a nivel profundo en la articulación de hombro, los cuales principalmente generan una fuerza de compresión en la concavidad glenoídea para otorgar estabilidad articular.
Los músculos funcionan de forma muy compleja en el hombro y no actúan individualmente, sino que hay coaptadores y fuerzas de acople o coplas musculares que se refiere a que un músculo agonista y un antagonista actúan en un mismo movimiento de forma simultánea, donde uno estabiliza por anterior y el otro por posterior. Las coplas musculares más importantes la constituyen el serrato anterior con el trapecio (superior e inferior, dependiendo del nivel en el transcurso del movimiento) y el infraespinoso con el subescapular, actuando como estabilizadoras antagonista-agonista en un mismo movimiento, es decir son pares de fuerza que actúan en el mismo momento.
En cuanto a las disquinesias escapulares, hace algunos años atrás se conocían las disquinesias de tipo alada que contemplan de tipo 1, 2 y 3, pero actualmente, sumada a la anterior, también existe otra clasificación que corresponde a la de tipo disrítmica, que se subdivide en dos tipos: shrug y dumping.
En cuanto al ritmo escapulohumeral, presenta variaciones frente a la velocidad del movimiento y a las cargas. Hay una relación 2:1, entre la glenohumeral y la escapulotorácica respectivamente.
El complejo hombro-cintura escapular denota que ambos siempre van a actuar en conjunto, tanto del punto de vista anatomico-biomecánico como del punto de vista de rehabilitación, pues la cintura escapular constituye la base de soporte proximal para el hombro, de tal manera que el hombro no debe ser trabajado aisladamente. Por tanto, la cintura escapular es prioritario que se encuentre estable, ya que si la escapula no está funcionando bien no realizando una rotación hacia superior o bien efectúa tilt aberrante, afectará el movimiento de hombro, pues en el ritmo escapulo-humeral hay un movimiento que lo realiza la escapula rotando en los últimos grados y en los últimos grados 150°-180° hay una inclinación de columna vertebral con contracción de músculos contralaterales, lo anterior descrito corresponde al movimiento de brazo unilateral, sin embargo, si hay movimiento bilateral de miembros superiores se emplea una hiperlordosis.
Entonces, cuando se haga referencia a la actuación de hombro, la denominación que se debe realizar es “complejo hombro-cintura escapular”. El hombro corresponde al primer eslabón, donde tiene como principal objetivo otorgar apoyo para posicionar los movimientos de las manos en el espacio, uniéndose al tronco, codo y el hombro de tal manera de hacer de la mano un órgano funcional de trabajo y a su vez que tenga todas las disposiciones espaciales, ya que al efectuar un movimiento, el hombro siempre está protegiendo otorgando estabilidad proximal, al igual que la escápula sobre el hombro, entonces hay una coordinación, según algunos autores, de cinco articulaciones, pero se hará referencia a cuatro solamente, las cuales corresponden a la articulación glenohumeral o escapulohumeral que es la más importante, articulación acromioclavicular, articulación esternoclavicular y la articulación escapulotorácica que es una articulación funcional, ya que no es una articulación verdadera porque carece de una estructura cartilaginosa que la una, en reemplazo de aquello se encuentran estructuras musculares que están dadas por el músculo subescapular y el serrato anterior. Algunos autores describen una quinta articulación en el complejo hombro-cintura escapular que es la articulación subdeltoídea. La sumatoria de estas articulaciones potencian la mayor movilidad del complejo hombro-cintura escapular y cada vez que hay un movimiento de elevación van a estar participando del movimiento, generalmente la articulación acromioclavicular y la esternoclavicular apoyan en 30° aproximadamente del movimiento.
El hombro como tal tiene tres grados de libertad, implicando una articulación triaxial, contando con tres ejes los cuales son el eje transverso, eje anteroposterior y eje vertical. El eje transverso está en relación a los movimientos que se realizan en el plano sagital que corresponde a la flexo-extensión, el eje anteroposterior permite los movimientos de abducción-aducción que se realizan en el plano frontal y los movimientos del eje vertical son las rotaciones externa e interna, pero también en este eje se realiza la flexo-extensión horizontal que tiene un componente de abducción, sin embargo, las rotaciones también se puede afirmar que se realizan en un eje longitudinal del húmero. Al poseer tres grados de libertad, le posibilita el movimiento de circunducción que combina los movimientos que tiene el hombro.
El hombro es la articulación más móvil del cuerpo, constituyendo una enartrosis (articulación sinovial esferoidea), tiene una ausencia de limitaciones óseas, por ende, dichas limitaciones son proporcionadas, por anterior la cápsula articular, los ligamentos glenohumerales, ante ello cerca del 90% de las luxaciones son anteriores porque netamente el soporte anterior es ligamentoso, los cuales evitan las traslaciones anteroinferiores.
En relación a la osteokinemática, hay distintos movimientos. Uno de ellos es la elevación en el plano sagital, corresponde a la flexión anterior y la elevación en el plano frontal, corresponde a la abducción. No obstante, la escápula tiene una disposición específica que no trabaja en los planos frontal y sagital, sino que trabaja en el plano escapular, siendo importante porque el hombro a través de su disposición trabaja en ese plano, por ende, la resistencia capsuloligamentosa es menor en el plano escapular, los músculos trabajan de manera óptima, en cambio en el plano frontal no se cumplen los hechos descritos, pues el torque es distinto, hay mayor tensión capsuloligamentosa, entonces en rehabilitación, se privilegia el trabajo en el plano escapular, por ejemplo, si se quiere realizar una rotación externa, para trabajar el músculo infraespinoso en el plano escapular se sitúa al sujeto en estación bípeda y se le incorpora un paño amarrado bajo las axilas, ya que sin el paño se está trabajando en el plano frontal, el paño es por el ángulo del plano frontal con respecto al eje transversal que se requiere para trabajar en el plano escapular que es de 30 a 45°.
Nordin y Frankel describen que el promedio de flexión anterior en los hombres es de 167° y en mujeres es de 171°, esto es importante, ya que al tener a un paciente post-operado de un desgarro del músculo supraespinoso, observando que el paciente no llega a los últimos grados de elevación sagital, no denota que funcionalmente no se encuentre bien, porque se considera un buen estado funcional desde los 160° hacia arriba. La abducción es un movimiento importante porque es donde ocurre mayor congruencia de la cavidad glenoidea con la cabeza humeral, esto se debe, considerando la forma de la cabeza humeral que es 1/3 de una esfera, entonces tiene una inclinación de aproximadamente de 135° que es un ángulo formado entre el eje de la cabeza humeral con el eje diafisiario humeral y 45° que corresponden al eje del cuello anatómico con el eje diafisiario humeral y si hay un movimiento de abducción hay un aumento del contacto articular y también el centro de rotación instantánea (CIR) en la abducción es el único movimiento donde varía, porque este centro de rotación instantánea siempre varía en puntos, ya que entre 0 y 45° se ubica inferomedialmente en la cabeza humeral y al pasar los 45° hasta los 90° el centro de rotación instantánea se moviliza en sentido diagonal hacia superior ubicándose en la parte superolateral de la cabeza humeral, en cambio en la flexión no varía el centro de rotación instantánea, ubicándose por inferior centralmente en la cabeza humeral. Cuando llega aproximadamente a los 90° (loose packed position), hay una limitación dada por el troquiter o tuberosidad mayor genera un tope con la superficie proximal de la cavidad glenoídea, es por ello que posteriormente viene una rotación escapular y no es glenohumeral y los últimos grados son a expensas de la columna vertebral porque hay una limitación de la musculatura aductora dada por el músculo pectoral mayor y latísimo del dorso, es por ello que se requiere de una inclinación de tronco cuando se efectúa con un brazo, pero cuando se efectúa con los dos brazos ocurre lo mismo, solo que se agrega la hiperlordosis.
La aducción está limitada por el cuerpo en posición anatómica, por tanto, para que sea posible, tiene que ir con un componente de flexión o extensión. También hay una aducción que es de tipo relativa, que se realiza estando en abducción y se hace una aproximación en el plano frontal hasta la posición anatómica, no importando la posición de abducción (Kapandji, 2010).
En la flexión y extensión horizontal, está acompañada por aducción y se realiza en un eje vertical.
Con respecto a la abducción, existen además la abducción 1 con rotación externa y abducción 2 con rotación externa. La abducción 1 con rotación externa parte desde que el húmero se alinea con el eje longitudinal corporal con flexión de antebrazo y la abducción 2 con rotación externa parte desde que el húmero se alinea con el eje transversal y con flexión de codo. La lesión de Hill Sachs es una fractura por compresión en el aspecto posterolateral de la cabeza humeral, siendo una lesión ósea donde en la cabeza humeral se produce una excavación y cuando se realiza un movimiento tiende a engancharse, sin embargo, también hay lesión de Hill Sachs no enganchante y la operación para esta lesión se llama remplissage que la efectúan los traumatólogos, la cual consiste en que como hay defecto en el aspecto posterolateral y está enganchando en la posición abducción 2 con rotación externa, se rellena el defecto con el tendón del músculo infraespinoso traspasando la excavación.
Cuando una estructura pierde el 21% de su capacidad anatómica, es inestable, o sea a pesar de que el paciente sea operado.
Poppen, Wolker y Johnsson sugieren que el verdadero plano de movimiento es el escapular que es definido como la elevación anterior del hombro entre el rango de 30 a 45° en relación al plano frontal (se notan diferencias en los torques). Diversos autores afirman que el plano escapular es clínicamente significativo en la relación a la tensión-longitud del músculo y los torques abductores del manguito rotador son más óptimos en este plano. Diversos autores compararon el torque de abducción de diferentes grupos musculares y llegaron a la conclusión que en aquellos que existía mayor torque era en rotación externa, en los otros no hubo mayores diferencias significativas. Además de la óptima relación muscular tensión-longitud, las fibras capsulares de la articulación glenohumeral están relajadas versus plano frontal que están tensas al máximo, entonces los ligamentos glenohumerales en los rangos medios se encuentran laxos y en los rangos finales se tornan tensos, por tanto, al poseer ligamentos glenohumerales relajados permite mayor movimiento, mejor torque en rotación externa y mejor relación longitud-tensión, por ende es mejor tolerada la elongación y la movilización en el plano escapular. En relación a los deslizamientos en el plano escapular, al realizar una abducción, hay deslizamiento inferior solamente en el plano escapular, en cambio en el plano frontal este deslizamiento va a ser anteroinferior, por ende con el plano escapular disminuye el vector luxante anterior y los músculos trabajan de mejor manera.
Con respecto a la posición Loose Packed, es la posición de reposo en relajación, los cuales varían en cada zona y por individuo, en el caso del hombro, dicha posición de loose packed position es 20° de abducción, 20° de flexión y 20° de rotación externa.
Referente a la artrokinemática…
Articulación glenohumeral: El componente proximal es la escápula que es cóncava, por ello en los movimientos existe compresión de la concavidad y la parte cabeza humeral es convexa. En los movimientos, la superficie fija es la escápula y la superficie móvil es la cabeza humeral, denotando movimiento convexo sobre cóncavo.
Considerando el postulado de la ley cóncavo-convexo, el hombro en flexión-extensión, el deslizamiento en flexión es posterior y en extensión es anterior. En el caso de la abducción, el deslizamiento es inferior y en aducción es superior. Por último, en el caso de las rotaciones externa e interna, en la rotación externa el deslizamiento es hacia anterior y en la rotación interna es hacia posterior.
Poppen y Walker midieron la excursión de la cabeza humeral con la cavidad glenoidea durante los primeros 60° de elevación y señalaron que la cabeza humeral se mueve en alrededor de 3 milímetros hacia arriba con movimientos de rodar-deslizar. Con cada intervalo de 30° de elevación adicional, la cabeza humeral sube o baja solo en 1 ± 5 milímetros indicando una rotación casi pura.
La articulación glenohumeral es la más importante. Como primera característica se alude a su clasificación la cual corresponde de tipo sinovial, puede entregar mucha movilidad. El área de la superficie de la cavidad glenoidea corresponde solo a ⅓ o a ¼ de la cabeza humeral y quien cumple un rol importante es el rodete o labrum glenoideo que aumenta la profundidad, pues hay estudios que señalan que la profundidad anterosuperior es de 2.5 milímetros y la estabilidad superoinferior es de 9 milímetros y el labrum lo que hace es aumentar la profundidad en un 50%. Hay lesiones que pueden afectar el labrum como lo es la lesión de Bankart, Bankart inverso, en el cual hay ruptura en el labrum anteroinferior y el SLAP que significa antero-posterior superior labral (en general, para efectos de localización de lesión en papers o en la literatura se emplea el método del reloj, donde la parte anterior está conformada desde las 12 hasta las 6, la parte posterior desde las 6 hasta las 12, la parte inferior está por debajo de las 3 y las 9 llegando hasta las 6 y la parte superior está por sobre las 3 y las 9 llegando hasta las 12).
Es muy móvil pero menos estable, entonces la biomecánica de las articulaciones glenohumerales depende de estabilizadores estáticos, dinámicos y del control neural, donde el estático está dado por la anatomía ósea, la presión negativa intraarticular, el labrum glenoideo, los ligamentos a lo largo de la cápsula articular y el dinámico incluye el manguito rotador y estructuras musculares de gran torque que llegan a la zona como los músculos pectorales y el latísimo del dorso que actúan a distancia (músculos que ayudan a la compresión de la concavidad).
En la estabilidad influye la estructura ósea. La superficie articular de la parte proximal del húmero forma un arco de 120° y está recubierta de cartílago hialino, la cabeza humeral está en retroversión o dirigida posteriormente en 30° con respecto al plano intercondilar en la parte distal del húmero, tiene una inclinación superior de 45° con respecto al cuello anatómico y tiene una orientación más anterior y lateral. La cabeza humeral se encuentra hacia arriba, hacia atrás y hacia adentro, en cambio la cavidad glenoídea se ubica hacia afuera, ligeramente hacia arriba y hacia adentro (a la inversa de la ubicación de la cabeza humeral). La glenoides se encuentra en retroversión de 7°, entonces a pesar de existir una mala congruencia entre la cabeza humeral y la glenoides, hay factores que aportan la estabilidad, una de ellas es la retroversión de la cabeza humeral y de la glenoides en cuanto a la ubicación que está dirigida en un eje escapular.
El hombro es una articulación de por sí con una mala congruencia articular, pues la máxima congruencia existente entre la cabeza del húmero y el cartílago articular de la glenoides es en un 30%, denotando una alta inestabilidad. La forma de la glenoides es importante para la estabilidad glenohumeral, donde su profundidad es quien otorga dicha estabilidad, siendo en anteroposterior de 2.5 milímetros y en superoinferior es de 9 milímetros, a lo anterior se le adiciona el labrum que aumenta la profundidad de la cavidad glenoidea en un 50% otorgando mayor estabilidad ante las fuerzas compresivas sobre la concavidad.
Otro componente estabilizador pasivo es la presión negativa intraarticular, ya que a pesar de la mala congruencia articular escapulohumeral, lo que está en contacto debería estar en óptimo contacto, es decir, bien adosados o acoplados. En esta presión intraarticular negativa tiene mucha relación con ello el líquido sinovial el cual lubrica la articulación y eso genera la presión negativa otorgándole movimiento. La cápsula articular de hombro es el doble de la superficie de la cabeza humeral, pero igual es limitada, por ende, muchos de los movimientos están limitados por porciones capsulares. La cápsula no es simétrica en la tensión porque en otra región puede estar laxa, por ejemplo, puede que este tensada superiormente y laxa inferiormente o viceversa, en el caso de la rotación externa la cápsula se encuentra tensa anteriormente y laxa posteriormente y en la rotación interna ocurre lo contrario, por ende, si se requiere elongar la cápsula anteroinferior se tiene que realizar una abducción de miembro superior con flexión de antebrazo orientado hacia arriba (abducción 2 con rotación externa) y para elongar la cápsula posterosuperior se tiene que posicionar los segmentos de igual manera, solo con la diferencia que el antebrazo en flexión tiene que orientarse hacia inferior. Entonces, la estabilidad está dada por la superficies articulares, el labrum y la presión negativa intraarticular, los ligamentos y los músculos del manguito rotador.
Los ligamentos glenohumerales son laxos en rangos medios de movimiento y se tensan progresivamente en rangos finales del arco de movimiento. El ligamento coracohumeral resiste principalmente la traslación posterior e inferior con el hombro suspendido y quien resiste la traslación posterior y superior son los músculos infraespinoso y el redondo menor cuando actúa como copla con el músculo subescapular que se ubica por anterior y el músculo subescapular estabiliza antero-inferiormente. En cuanto a los ligamentos coracohumeral, su función resistidora de la traslación posteroinferior es ángulo dependiente, es decir, no tiene actuación en todo el movimiento, sino que van actuando de acuerdo al movimiento realizado. También es un estabilizador (ligamento coracohumeral) anterior con el brazo en abducción y se tensa en rotación interna. El ligamento glenohumeral superior está ausente en el 50% de los hombres y quien entra a cumplir la función del ligamento ausente es el músculo supraespinoso (corrector o factor compensador), sin embargo, no tiene una alta incidencia en la lesión de este músculo. El ligamento glenohumeral superior resiste la traslación inferior con el brazo en aducción y rotación neutra, y con respecto al ligamento glenohumeral medio, en el 30% de las personas puede estar ausente, se ubica en el tubérculo supraglenoideo por anterior a la porción larga del músculo bíceps braquial y en la porción anterosuperior del labrum glenoideo y se inserta en la tuberosidad menor uniéndose a las fibras del tendón del músculo subescapular. Junto con el ligamento coracohumeral limita la rotación externa que también se tensaba en rotación interna y además es un estabilizador anterior con el brazo en aducción y también en 30 a 35° de abducción, esto indica que hay variaciones en segmentos angulares del movimiento (cómo actúan en relación al ángulo, es decir, en todos los ángulos los ligamentos no van a tener la misma actuación). El complejo del ligamento glenohumeral inferior tiene tres componentes: banda anterior, banda posterior y receso axilar. La principal función es que resiste la traslación antero-inferior de la cabeza humeral, es anisotrópico y actúan cuando el brazo está en rotación externa, abducción y extensión. La banda anterior del complejo ligamento glenohumeral inferior cuando está en posición neutra desde 0° de abducción hasta 30° de extensión horizontal y la banda posterior actúa cuando el brazo se encuentra en flexión y rotación interna, en dichos ángulos son los principales estabilizadores.
Articulación acromioclavicular: Es sinovial plana, está rodeada por una cápsula densa con ligamentos superiores e inferiores, posee un menisco o disco que separa el acromion de la clavícula y la principal estabilidad vertical está dada por el ligamento conoideo y trapezoideo.
La escápula y la clavícula se mueven junto a los tres ejes. El ligamento trapezoideo es más potente que el ligamento conoideo, los cuales tienen una ubicación posterolateral y anteromedial respectivamente.
Una disyunción acromioclavicular grado 3 la constituye la ruptura del ligamento acromioclavicular y ruptura de los ligamentos coracoclaviculares. Estos ligamentos mantienen suspendida la clavícula con la escápula, por eso es que cuando sufren disyunción, la clavícula puede parecer situada más hacia superior. En orden quirúrgico, las disyunciones acromioclaviculares grado 3, 4 y 5 no se operan, en cambio en el grado 1 y 2 se procede a la colocación de resorte kinésico. El músculo más importante a trabajar en esta situación es el pectoral mayor, con su porción clavicular y el pectoral menor, ambos músculos se deben trabajar es estas disyunciones debido a que como el hombro se traslado hacia superior, estos músculos ayudan a que se traslade hacia inferior.
El ligamento conoideo sirve como eje vertical para la rotación de la escápula (protracción y retracción). Con respecto a la protracción y retracción, en relación al ángulo subacromial, el espacio subacromial aumenta con retracción, entonces cuando se realiza un ejercicio y se está con un pellizcamiento, lo ideal es efectuarlo con retracción y en el plano escapular (30 – 45° en relación al eje transversal del plano frontal). El ligamento trapezoideo actúa como bisagra para el movimiento sobre el eje transverso y plano frontal.
El movimiento escapular también es posible a través de la articulación acromioclavicular.
Durante la abducción y la flexión anterior el rango total de la articulación acromioclavicular es de 20°, la cual ocurre en los primeros 30° y en los últimos 45° de elevación del brazo.
Articulación esternoclavicular: Se establece entre el manubrio esternal y la clavícula en su cara anteromedial. Esta articulación se estabiliza principalmente por el ligamento costoclavicular que evita los movimientos de traslación anteroposterior de la clavícula, pero también hay estabilización por los ligamentos interclaviculares que son de unión y ligamentos anteriores y posteriores también colaboran con el ligamento costoclavicular. Una de las funciones de esta articulación es que actúa como fulcro en el movimiento del hombro.
El ROM (rango de movimiento) de la articulación esternoclavicular es alrededor de 40° durante la elevación del brazo en el plano frontal y sagital. Aproximadamente 4° de elevación de la clavícula por cada 10° de elevación del brazo en los primeros 90°. Cuando se tienen pacientes con disyunción acromioclavicular, por ejemplo, grado 2 en el cual hay corte del ligamento acromioclavicular y distensión de los ligamentos coracoclaviculares, antes de la sexta semana de lesión se debe procurar que el paciente no supere los 90° de elevación debido a que hay movimiento clavicular, posterior a la sexta semana de lesión se le puede solicitar un movimiento en un rango mayor porque el ligamento debería estar bien formado.
Articulación escapulotorácica: Después de la articulación glenohumeral, es la segunda articulación más importante en el complejo hombro-cintura escapular. Es una articulación funcional denominada por algunos como una pseudoarticulación (articulación falsa) por tener una interfase hueso-músculo-hueso, donde lo muscular está dado por el músculo subescapular y el serrato anterior. Esta articulación permite una gran variedad de movimientos como: protracción, retracción, elevación, depresión y rotación sobre un eje variables de dirección anteroposterior, donde las rotaciones pueden ser hacia superior, interna, externa, inferior, tilt anterior y tilt posterior. Los movimientos escapulares son aproximadamente 12 movimientos debido a que se insercionan cerca de 17 músculos, citando a algunos como el músculo elevador de la escápula, trapecio, romboides, serrato, redondo, subclavio, etc.
Existe una relación entre la articulación glenohumeral y la articulación escapulotorácica. En el año 1944 Inman y colaboradores observaron que en la abducción y en la flexión anterior, 120° corresponden a la articulación glenohumeral y 60° corresponden a la escapulotorácica, donde la rotación escapular que acontece en estos movimientos se debe a que hay un tope entre el tubérculo mayor (troquiter) con el tubérculo supraglenoideo escapular. Los autores plantean una relación 2:1, que corresponde a la articulación glenohumeral y escapulotorácica respectivamente y entre muchos autores llegaron a este consenso, pero esta relación fue establecida en movimientos de elevación en el plano frontal, no en el plano escapular, sin embargo, la relación varía con la velocidad, ya que al efectuar el movimiento más rápido, el timing muscular tiene que tratar de reaccionar más rápidamente y hay más sinergias que se establecen de forma simultánea.
Durante los primeros 30 a 60° el componente escapular era bastante irregular, posterior a esto la rotación se mantenía prácticamente constante.
Estabilizadores dinámicos: En un estudio realizado por Nariyuki Mura explicó por qué el manguito rotador es depresor de la cabeza humeral que evitan su migración hacia superior. Empezó a ver cómo se comportaban, en la cabeza humeral cuando se efectúa una disección, los músculos del manguito rotador. Descubrió que evitaban la migración hacia superior de la cabeza humeral, entonces son coaptadores y evitan que ascienda la cabeza humeral, por tanto hay una lesión en el manguito rotador, la cabeza humeral asciende.
El músculo deltoides genera el efecto contrario, es decir, es un músculo que hace ascender a la cabeza humeral, por tanto, si un paciente tiene una lesión aguda en el manguito rotador, no hay que trabajar el músculo deltoides, entonces se debe trabajar el manguito rotador que trabaja a bajas cargas (el músculo deltoides trabaja en grandes cargas mediante una banda elástica pesada) y es depresor de la cabeza humeral, además son profundos, se encuentran cerca de la articulación de hombro y generan compresión de la concavidad.
Fuerzas de acople o coplas musculares: Son pares de fuerzas musculares que actúan en el mismo instante agonista-antagonista generando estabilidad, donde en personas sanas tiene una óptima funcionalidad, no siendo así en personas no sanas ya que hay predominio muscular del músculo que no corresponde que predomine, hay espasmos musculares y alteraciones funcionales del movimiento.
Par supraespinoso-deltoides: En relación al músculo supraespinoso y al deltoides, cuando se hace referencia a la abducción, trabajan simultáneamente, pero el músculo supraespinoso trabaja a bajas cargas y el deltoides trabaja a altas cargas, donde en ambos existe un peak de trabajo, siendo para el músculo supraespinoso es a los 90° de abducción, además, este músculo se fatiga más rápido que el músculo deltoides. El músculo deltoides tiene un factor coaptador en el plano escapular, no siendo así en el plano frontal.
Par trapecio inferior-serrato anterior: Trabajan conjuntamente en lo que es la estabilidad escapular, por ejemplo, si se eleva el brazo la copla va variando porque en los rangos iniciales predomina la copla trapecio superior-serrato anterior, pero en los últimos rangos de movimiento predomina la copla trapecio inferior-serrato anterior debido a la rotación superior que se efectúa, entonces las coplas van variando de acuerdo al ángulo de elevación. El deltoides está trabajando concéntricamente en el movimiento de abducción y los músculos antagonista están generando contracción concéntrica en fase excéntrica que corresponden a los músculos trapecio ante el mínimo movimiento, predominando en los rangos iniciales el músculo serrato anterior que se está contrayendo concéntricamente, por tanto, los trapecios están traccionando hacia el lado contrario cuando se eleva el brazo y a medida que aumenta el ángulo de elevación, va variando el músculo que predomina en la copla entre el serrato anterior-trapecio, ya que cuando se está en los comienzos del movimiento de elevación, predomina serrato anterior-trapecio superior como factor de copla agonista antagonista en contracción concéntrica y concéntrica en fase excéntrica respectivamente, pero a medida que se va elevando el brazo, varía predominando serrato anterior-trapecio inferior. Cuando hay una disfunción o alteración, los músculos profundos se inactivan cuando hay hiperactivación de los superficiales, entonces el serrato anterior ante alguna alteración se inhibe automáticamente, por ende, alguna estructura muscular tiene que cumplir la función de rotación superior escapular, la cual es el músculo trapecio superior, donde se hiperactiva y la persona padece dolor y contracturas porque cambió el vector de rotación superior ya que el músculo serrato anterior se encuentra inhibido y ante esto, hay que activar el músculo serrato anterior y el trapecio inferior.
Ritmo escapulohumeral: Es la relación que existe entre la rotación escapular respecto al tórax en proporción a la elevación del brazo respecto al tórax. Si se encuentra normal, permite mayor congruencia y evita tensión capsuloligamentosa excesiva.
El movimiento de abducción del brazo se efectúa de una manera contínua y ordenada, durante el cual por cada 15° de movimiento, 10° radica en la articulación glenohumeral y 5° radica en la articulación escapulotorácica indicando una relación 2:1.
Sugamoto en el año 2002 demuestra que el movimiento del miembro superior en el plano escapular (abducción o aducción) es dependiente a la velocidad a la cual se realiza. A baja velocidad el ritmo escapulohumeral se mantiene estable durante todo el ciclo en una proporción 2.3:1, denotando muy poca variación y a alta velocidad el aporte de la escápula en el movimiento comienza siendo bajo, donde el ritmo escapulohumeral es cercano a 3 y llega a ser similar al aporte glenohumeral hacia el final del movimiento, con un ritmo escapulohumeral cercano a 1.
Las tres fases del ritmo escapulohumeral son…
Fase 1: Comprendida entre los 0 a 30° de elevación de húmero sin rotación escapular. Existe traslación superior de la cabeza humeral.
Fase 2: Se inicia la rotación hacia superior de la escápula efectuada por el serrato anterior, principalmente las fibras inferiores (este músculo se puede trabajar realizando ejercicio de protracción de hombros en flexión).
Fase 3: No hay movimiento de la articulación glenohumeral, solo hay rotación y abducción escapular para completar la rotación.
En cuanto a la cinemática normal entre la escápula y la articulación glenohumeral, entre 0 y 30° el músculo trapecio y el serrato estabilizan la escápula. El músculo infraespinoso, supraespinoso, redondo menor y el subescapular fijan la glenoides a la escápula. A los 30°, el músculo serrato y el trapecio inferior inician la rotación hacia superior de la escápula mientras que el músculo trapecio medio la estabiliza. En los últimos grados de movimiento solo hay rotación escapular.
Registros electromiográficos: El registro electromiográfico del músculo serrato anterior que evalúa el impingement secundario con dolor versus sin impingement (ver presentación “Biomecánica del Hombro, diapositiva N° 60) y la contracción voluntaria máxima en relación al movimiento. Hay una disminución de la activación del músculo serrato anterior en el pellizcamiento versus en el mismo músculo sin pellizcamiento, ya que si hay un pellizcamiento, hay disminución de la activación del músculo serrato anterior.
En relación al músculo trapecio superior, como el músculo serrato anterior ante el pellizcamiento (impingement) tiene disminuida su actividad, el músculo trapecio superior aumenta su actividad porque este músculo comienza a realizar la rotación superior de la escápula a raíz de que no se encuentra inhibido (quien se encuentra inhibido es el músculo serrato anterior), por tanto, aquí se evidencia lo que ocurre con las coplas musculares.
Con respecto al timing de activación del manguito rotador en pacientes control versus pacientes con inestabilidad dolorosa, se evalúa al músculo subescapular, supraespinoso e infraespinoso (en papers, el músculo supraespinoso se denota como SS, el músculo subescapular se denota como SE y el músculo infraespinoso se denota como IE). Cuando hay una alteración en los músculos profundos, los músculos se activan a los 50 milisegundos (ejemplo, músculos flexores profundos del cuello), sin embargo, cabe acotar que siempre los músculos profundos están activos, pero deberían activarse a los 50 milisegundos posterior a un movimiento y en relación a éste, entonces cuando hay inestabilidad con dolor, hay un retraso (delay) de la activación del músculo subescapular.
Otro estudio evaluó la contracción voluntaria máxima del músculo serrato anterior en los distintos movimientos, específicamente se evalúa donde se activa más dicho músculo. Se afirma que se activa más con flexión de hombro en 125°. En relación al músculo trapecio superior hay una mayor activación en elevación de hombro y hay una menor activación en protracción de 90°, ya que ante este movimiento hay mayor activación del músculo serrato anterior. Con respecto a lo que sucede con el músculo redondo menor, se activa más en rotación externa en decúbito lateral de 0°. El músculo infraespinoso se activa más en rotación externa en 0° en decúbito lateral al igual que el músculo redondo menor, el músculo supraespinoso se activa más en rotación externa en 100° en posición prona.
En relación a la rotación externa de movimiento, el músculo infraespinoso aporta un 60% del movimiento y el músculo redondo menor aporta un 40%.
Estudios de torque isocinético: Los músculos rotadores internos son mucho más fuertes que los músculos rotadores externos (relación 3:2), los músculos extensores son más fuertes que los músculos flexores (relación 5:4) y los músculos aductores son más fuertes que los músculos abductores (relación 2:1).
En cuanto al orden de la potencia muscular en orden decreciente se ubican los músculos aductores, extensores, flexores, abductores, rotadores internos y rotadores externos, denotando que estos últimos presentan mayor debilidad de potencia muscular desde el punto de vista del torque.
Estudios de fatiga: Se afirma que los rotadores externos se fatigan a los 45 segundos. En 90° de abducción y flexión anterior (elevación en el plano frontal y sagital respectivamente), se fatiga el músculo trapecio superior y el músculo supraespinoso.
Control neural: En la actividad espinal, siempre el movimiento debe ser correcto y tiene que haber una relación entre lo que es la articulación, los ligamentos, los ligamentos sensoriales, los arcos reflejos, los músculos, los husos musculares, teniendo todos los componentes antes mencionados una integración espinal, donde dicha información se dirige a centros superiores (cerebro) y hay una respuesta.
Cuando hay alteraciones del hombro, hay círculos viciosos que se traducen en lo siguiente…
Los músculos rotadores internos no son lo que se mencionan, es el subescapular. El supraespinoso, infraespinoso y redondo menor son rotadores externos
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