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jueves, 1 de agosto de 2013

Articulacion de Codo

BIOMECÁNICA DEL CODO

El conocimiento de la biomecánica del codo permitirá comprender las diversas patologías que se encuentran relacionadas con la articulación del codo, entre las cuales se pueden citar las epicondilitis o epicondialgias laterales o mediales, antiguamente llamadas epitrocleítis, el codo del tenista, fracturas de la cúpula radial, fracturas de la epífisis distal del radio, fracturas de la cavidad sigmoídea ulnar, etc. La fractura en la cúpula radial y en la cavidad sigmoídea ulnar son de rápida ocurrencia por contenido de estructuras particulares que tienen un comportamiento especial.
Las articulaciones que conforman la articulación del codo son la articulación radio-ulnar proximal, articulación húmero-radial y la articulación húmero-ulnar. En estas tres articulaciones, en la región inferior humeral contiene el cóndilo humeral y la tróclea humeral, los cuales adoptan la forma de un diávolo. El cóndilo humeral no es una esfera completa, sino que es una semi-esfera casi perfecta y la particularidad de esta semi-esfera es que está más por anterior que por posterior, ya que en ésta última casi no se distingue ya que se aprecia más por anterior. También hay una gran relación de congruencia entre con la zona radio-ulnar. La tróclea humeral posee un surco intertroclear en la cual llega la escotadura semilunar de la ulna que se articula.
Los movimientos del codo son la flexo-extensión y en el antebrazo la prono-supinación. La flexo-extensión de codo está dada por la articulación húmero-radial y la húmero-ulnar, en cambio la prono-supinación está dada por la articulación radio-ulnar proximal con participación de la radio-ulnar distal.
En cuanto a los rangos articulares, la literatura describe una variedad de rangos, postulando algunos entre 0-140°, otros 0-145°, además, también se describe que los rangos funcionales se ubican entre los 30 y 130° de flexo-extensión (más funcional la flexión que la extensión, ya que esta última solo es empleada con fines estéticos) y la prono-supinación, donde la pronación es de 71° y la supinación es de 81° aproximadamente, pero los rangos funcionales son 50° y 50° respectivamente, los cuales aluden a los rangos que se ocupan en las actividades de la vida diaria.
La articulación húmero-radial y la húmero-ulnar son de tipo bisagra o gínglimo y la articulación radio-ulnar proximal es de tipo trocoide, entonces se puede afirmar que integralmente la articulación del codo es una articulación trocleo-ginglimoide.
Dentro de las funciones del codo junto con la articulación de hombro son la movilidad espacial de la mano, pues es quien otorgará la direccionalidad de sus movimientos, acorta y alarga la extremidad superior, aumenta el brazo de palanca de la mano y aumenta la movilidad, en rotación principalmente.
El complejo articular del codo está compuesta de la articulación húmero-radial, húmero-ulnar y la articulación ulno-radial proximal y distal.


La articulación del radio con la ulna en proximal están unidas por dos ligamentos: ligamento anular y el ligamento cuadrado de Denuce. El ligamento anular rodea la cabeza radial realizando un envolvimiento de ella y tiene un medio de unión a través del ligamento cuadrado, manteniendo compacta la articulación radio-ulnar proximal, lo cual ayudará en la prono-supinación, principalmente en la pronación cuando el radio “cabalga” sobre la ulna.
Con respecto a los ejes, el eje longitudinal humeral interceptando entre los cóndilos humeral y la tróclea humeral es un eje relativamente oblicuo, formando un ángulo entre 94 a 98° entre el eje longitudinal y el eje oblicuo. Además, desde el punto de vista anatómico, el cóndilo humeral con la tróclea humeral está rotado internamente entre 3 a 8° e inclinados hacia anterior en 30 a 45°. Esto es importante para efectos de la coaptación con la zona ulnar en la cual también está rotada a posterior en 30 a 45°, por ende, la rotación ulnar a posterior y la inclinación anterior de la zona inferior del húmero generan una mayor coaptación que permite tanto los movimientos de flexo-extensión como la mejor coaptación en extensión.
La cabeza radial se encuentra rotada externamente y tiene un ángulo de 15° con respecto al eje diafisiario.
1.- Superficies articulares:
1.1.- Porción inferior del húmero: Está dada por la tróclea humeral que tiene forma de diávolo y el cóndilo humeral que es una semi-esfera o hemi-esfera situada por fuera de la tróclea y existe solo en la región anterior del extremo distal de húmero.
Cuando ocurre una epicondilitis, se refiere a la zona sobre el cóndilo. Los epicóndilos son estructuras óseas insercionales para los músculos extensores, por ende si hay epicondilitis hay afectación de los músculos extensores y si existe una epitrocleitis va a haber alteración de los músculos flexores. Cuando el tiempo con dolor se prolonga, ambos grupos musculares van a apreciarse dañados debido a compensaciones por todo lo que respecta a los feedback aberrantes y feedforward alterados.
1.2.- Porción superior de los dos huesos del antebrazo: Se sitúa distal al húmero en la cual se encuentra la gran cavidad sigmoidea de la ulna que se articula con la tróclea, específicamente con el surco intertroclear y la cúpula radial que es cóncava que permite la compactación con el cóndilo humeral (radio con cóndilo humeral y ulna con la tróclea humeral). La ulna posee el olecranon por posterior que permite la coaptación en extensión de codo que se ve por posterior, con la fosa olecraniana. La cúpula radial tiene una característica particular en relación a su cartílago articular, donde 4/5 del cartílago articular que es hialino es reforzado con tejido potente, pero el quinto restante es un tejido de poca calidad, entonces cuando hay fracturas de la cúpula radial, la zona que cede primero es el quinto débil que carece de cartílago hialino, ya que principalmente contiene tejido graso. Esto también ocurre a nivel de la gran cavidad sigmoidea ulnar, porque tiene un gran porcentaje de tejido graso fibroso, por ello es más fácil que se fracture, por ende, es menos frecuente las fracturas diafisiarias porque tiene un tejido más compacto, es decir, la cortical es más densa.
1.3.- Paleta humeral: Se denomina paleta humeral a la porción inferior del húmero como complejo, formada por la tróclea humeral más el cóndilo humeral (vistos anteriormente).
La inclinación que existe entre la región inferior del húmero y la ulna que es de aproximadamente entre 30 a 45° permite que haya una buena coaptación en extensión y también permite deslizamiento en flexión. Principalmente los movimientos en flexo-extensión son de deslizamientos, pero en los últimos 5 a 10° tanto en flexión como en extensión hay un rodar, lo cual implica variación del centro de rotación instantáneo, el cual es situado principalmente en la porción inferior del centro de la tróclea humeral, manteniéndose constante durante los movimientos que no son rangos finales, cuando se llegan a rangos finales de flexo-extensión (5-10° finales), el centro de rotación instantáneo varía y se mueve hacia el epicóndilo y también hacia la cara antero-inferior de la epitróclea (ubicada por medial).
También hay un fenómeno de rotación interna y externa de la ulna, donde la rotación interna de la ulna se realiza al inicio de la flexión y la rotación externa de la ulna al final de la flexión. Hay rotación interna de la ulna en la pronación y una rotación externa ulnar en la supinación.
La disposición anteriorizada o hacia delante de la paleta humeral con sus superficies articulares permite la mayor coaptación en extensión máxima como para permitir el movimiento en flexión.
2.- Ligamentos del codo: Hay ligamentos que estabilizan mejor en valgo y otros estabilizan mejor en varo. El eje longitudinal del húmero y el eje de la ulna forman un ángulo cuyo promedio varía mucho, afirmando algunos como 5° promedio en hombres y 10 a 15° en mujeres, por tanto, la normalidad reside entre los 10 a 15°. Principalmente se es más evidente en la extensión y más visto es aun en pacientes hiperlaxos por aumento de la laxitud ligamentosa. Los valgo y varo está resistido por los ligamentos, donde los valgo están resistidos principalmente por la banda anterior del ligamento colateral medial o interno que es un complejo compuesto por tres haces: anterior, posterior y transverso, donde el haz anterior se tensa en flexión y el haz posterior se tensa en extensión. Estos son los que resisten principalmente el valgo, pero ante una laxitud ligamentosa, el valgo aumentará y en mujeres es más aumentado que en hombres y se aprecia también en post-operación por dos motivos: dependiendo de la operación, el estabilizador secundario, después del haz anterior del ligamento colateral medial o interno es la cabeza radial y el otro motivo es alteración en la mecánica ligamentosa. El valgo también puede aumentar por el cambio en el tipo de colágeno pasando a ser desde tipo I a tipo III y es de carácter fisiológico, lo que denota que la posición ósea adoptada es así y no implica una patología, es por ello que podemos encontrarnos con personas que tienen una tendencia a la rotación interna, rotación externa, inclinación anterior (ángulo eje longitudinal humeral con el eje ulnar). En flexión también se puede generar valgo pero es mínimamente perceptible, en cambio este es perceptible en extensión. El varo, que es lo contrario, casi no hay en el codo, pero inicialmente está dado por la tensión ligamentosa, secundariamente la cápsula articular y la función articular.
Los ligamentos de la articulación del codo tienen la función de mantener las superficies articulares en contacto. El ligamento anular es muy importante bordeando la cabeza radial, también se tiene al ligamento cuadrado y a los ligamentos colaterales medial y lateral, donde el ligamento colateral lateral tiene un papel menos importante porque es más débil y porque cumple una función específica la cual es aportar el 9% de la estabilidad cuando hay estrés en varo. La cápsula articular anterior provee el 30 al 40% de la resistencia en varo y valgo con el codo en extensión, pero solo contribuye mínimamente en flexión.
Los ligamentos colaterales son dos: colateral medial y colateral lateral. El ligamento colateral medial se subdivide en tres bandas: ligamento colateral medial anterior, anterior oblicuo (AOL), ligamento colateral medial transverso y ligamento colateral medial posterior, posterior oblicuo (POL). El ligamento colateral medial anterior se tensa en flexión y el ligamento colateral medial posterior se tensa en extensión. Los ligamentos colaterales mediales se tensan con los movimientos en distintos haces porque no pasan justo por el eje de rotación, es variable, es por ello que tienen inserciones distintas, porque si estuvieran insertados en el surco intertroclear, el eje sería inconstante en todos los movimientos, es decir, cada articulación posee un eje y un centro de rotación instantánea, entonces el eje, si la estructura o ligamento pasa por el eje y justo nace desde ahí, significaría que la longitud sería constante en todos los movimientos porque estos varían con el eje, entonces cuando un ligamento tiene una participación distinta en cada movimiento, significa que no está en el eje, entonces cuando se varía el movimiento, varía el eje. En el caso del ligamento colateral medial y sus bandas, no tiene punto de inserción en el eje de rotación que se encuentra inferior al surco intertroclear. Hay un solo ligamento que se encuentra en el surco intertroclear que corresponde al ligamento colateral accesorio (tiene más importancia quirúrgica). Si el ligamento cuando se mantiene constante en su longitud y se tensa en todo el movimiento de la misma forma, denota que su punto insercional está justo en el eje de rotación.
El ligamento colateral medial anterior (AOL) tiene un origen en el 65% del área del epicóndilo medial, el ligamento colateral medial posterior también tiene el mismo origen, pero se destaca por ser rico en mecanorreceptores y el ligamento colateral medial transverso se extiende desde el olecranon hasta el proceso coronoides ulnar y su función es proporcionar resistencia al desplazamiento transversal hacia medial.
Cuadro N°1: Funcionalidad ligamentosa en diferentes posiciones articulares
FIBRAS POSICIÓN ARTICULAR FUNCIÓN
Ligamento colateral medial anterior desde superficie anterior del epicóndilo medial. Extensión completa. Limitar extensión.
Ligamento colateral medial anterior desde la parte inferior del ápice del epicóndilo medial. 90° a flexión completa. Se tensan las fibras.
Ligamento colateral medial anterior del borde inferior del epicóndilo medial 0° a flexión completa Se tensan las fibras y guían al movimiento.
Ligamento colateral medial anterior (AOL) 0° a ROM completo de flexión Resisten el estrés en valgo y limitan la extensión.
Ligamento colateral medial anterior (AOL) 20° - 120° de flexión Principal estabilizador del estrés en valgo.
Porción anterior del ligamento colateral medial anterior 30°, 60° y 90° de flexión Principal estabilizador del estrés en valgo.
Porción posterior del ligamento colateral medial anterior 120° de flexión Rol secundario en la actividad estabilizadora del estrés en valgo.
Ligamento colateral medial posterior 55° 85° y 90° hasta extensión completa Limita la flexión.
Ligamento colateral medial transverso Sutil ayuda en estrés en valgo.

En cuanto a los ligamentos colaterales laterales que se encuentran en insertados en lado opuesto  a los ligamentos colaterales mediales (por medial están los músculos flexores). Dentro de los ligamentos colaterales laterales se encuentra el ligamento radio colateral (LRC), el ligamento anular (LA), el ligamento ulnar colateral (LUC) y el ligamento colateral accesorio (LCAcc), el cual tiene inserción en el eje de rotación y se mantiene constante durante todo el arco de movimiento.
3.- Movimientos del codo: Tiene movilidad uniaxial que es la flexo-extensión, ya que la prono-supinación es un movimiento de antebrazo que se realiza en la articulación radio-ulnar proximal, en tanto la flexo-extensión es realizada en la articulación húmero-radial proximal y húmero-ulnar proximal. Cuando hay una flexión en 90° se produce una alineación del olecranon, el epicóndilo y la epitróclea y forman un triángulo isósceles.
Las limitaciones de la extensión son: la impactación olecraniana en la fosa olecraniana, los músculos anteriores que son el bíceps braquial, braquial anterior y el supinador largo y la tensión capsular en su parte anterior. Si se sobrepasa esta limitación, podría haber una fractura olecraniana, ruptura de la cápsula articular y si sobrepasa aún más, puede haber una luxación posterior, por lo tanto cuando hay luxación de codo, es porque pasó el mecanismo de extensión por mayor impactación olecraniana en la fosa olecraniana y una disrupción capsular.
En la flexión, para referirnos a las limitantes hay que diferenciar la limitación de la flexión activa versus la limitación de la flexión pasiva. El rango va a ser mayor cuando se hace pasivamente, pero cuando es activa, se produce la contracción del músculo bíceps braquial constituyendo una limitante, por tanto si hay aumento del tono muscular, constituye la principal limitación, en cambio cuando es pasiva, donde el movimiento se realiza con el músculo en fase de relajación, también hay limitación por pliegue de la musculatura, pero aún así otorga mayor rango de movimiento que en la flexión activa. También lo que se produce es que puede haber una impactación de la cabeza radial contra la fosa radial supracondilea y también hay tensión pasiva del músculo tríceps braquial (sin contraer) y tensión de la cápsula articular por posterior, permitiendo sobrepasar en flexión los 145°. En personas con limitación de flexión, hay que trabajar primeramente con flexión pasiva porque cuando se tiene un rango limitado hay tensión capsular, muscular y de estructuras fibrosadas, entonces cuando se hace la flexión pasiva se somete a menos fuerza (medida en Newton) a la estructura y se liberan adherencias, con esta liberación la flexión activa va a estar con mejor rango.
Los músculos motores del movimiento de la flexión de codo son el músculo braquial anterior, supinador largo y bíceps braquial. El más importante o quien realiza mayor función en la flexión de codo es el músculo braquial anterior. El bíceps braquial se activa más en flexión cuando está en movimiento de supinación o en posición neutra, pero cuando está en posición prona disminuye su actividad. En pacientes con tendinitis al músculo supraespinoso o una bursitis subacromial, lo más probable, como el músculo bíceps braquial es un estabilizador anterior en el hombro, por lo tanto, si falla el mecanismo estabilizador del manguito rotador, el músculo protagonista de la estabilización pasa a ser el músculo bíceps braquial, específicamente su porción larga porque va a estar aumentada de tono por hiperactivación y trabajo mayor, por lo tanto, si se trabaja en esas condiciones con un ejercicio que implique trabajo del músculo bíceps braquial, se potenciará la hiperactivación que conducirá a contracturas y espasmos musculares, entonces una manera de inhibir (desactivar) o disminuir la actividad del músculo bíceps braquial es trabajando con el brazo estación prona y no se estresa aun más al músculo bíceps braquial porque en la patología portada, este músculo está compensando la función que no están efectuando los músculos del manguito rotador. El músculo supinador largo (músculo braquiorradial) tiene un amplio trayecto recorriendo dos tercios laterales de antebrazo y se mantiene activo solamente en la flexión y no realiza la supinación, sin embargo, con el brazo en pronación este músculo presenta alta actividad.
La eficacia de los músculos flexores es máxima con el codo flexionado en 90° y la mayor cantidad de fuerza ocurre de 0 a 30° de flexión (mayor cantidad de estrés). Además, actúan como palanca de tercer grado, la cual corresponde a palanca interpotencia, ya que la resistencia está dada por la mano, la potencia es el músculo braquial anterior, bíceps braquial y el supinador largo (braquiorradial) y el apoyo o fulcro está dado por la articulación de codo.
En cuanto a los músculos extensores, principalmente están implicados: músculo tríceps braquial y el músculo ancóneo. El músculo tríceps braquial posee tres porciones, las cuales son la porción larga (inserción proximal = tubérculo infraglenoideo), porción media y la porción lateral (inserciones proximales = cara posterior humeral), es el principal músculo extensor, pero de las tres porciones corresponde a la porción media que termina insertándose distalmente en la zona olecraniana. El músculo ancóneo cumple un rol activándose al inicio de la extensión y se mantiene tenso durante toda la extensión, donde su inserción proximal se ubica en la región inferior del húmero en la parte postero-lateral y se inserta distalmente en la zona postero-lateral de la zona proximal de la ulna, otorgando estabilidad postero-lateral. El ligamento lateral ulnar cumple un rol como estabilizador postero-lateral ayudando de esta forma al músculo ancóneo en dicha estabilidad.
4.- Antebrazo y el movimiento de prono-supinación: La supinación con un rango de movimiento de 81° es mayor que el de la pronación con 71° y sus rangos funcionales son 50° y 50°, respectivamente.
La prono-supinación es muy limitada en lesiones del codo, por ejemplo, en las epicondilalgias dolorosas hay un sonido espicular de crugimiento, en la cual hay un papel importante tanto óseo como muscular. Los principales músculos supinadores son el músculo supinador corto y el bíceps braquial, siendo principalmente el músculo bíceps braquial. Los músculos pronador redondo y el músculo pronador cuadrado son los músculos pronadores, siendo principalmente el músculo pronador cuadrado.
En cuanto a la prono-supinación, la cabeza radial rota dentro del ligamento anular y en la zona distal del radio rota por delante de la ulna y genera una cabalga porque el radio tiene un borde longitudinal cóncavo. Hay estudios que señalan que cuando pasa el fenómeno de rotación y rodamiento, la cabeza radial también hace migración hacia proximal. Es más evidente el movimiento en la zona distal. Desde el punto de vista muscular, los músculos pronadores presentan un enrollamiento constante y cuando efectúan la contracción salen de ese estado.
Los limitantes de la prono-supinación son: en el caso de la supinación es el radio-estiloides ulnar y ulnar posterior y en la pronación es el choque del radio con la ulna. Ambas tienen limitación ósea, pero también, hay una limitación por tensión de los músculos antagonistas (excesivo estiramiento).
5.- Transmisión de la fuerza: El 60% de la fuerza es transmitida por la articulación húmero-radial, denotando transmisión por lateral. La mayor cantidad de fuerza se produce cuando la cabeza radial se encuentra en flexión de entre 0 y 30°. En extensión de codo hay menor ventaja mecánica y menor congruencia articular (Loose Packed Position).
6.- Valgo fisiológico: Es un ángulo establecido entre el eje longitudinal humeral en relación al eje ulnar, donde en promedio es de 10 a 15° y se conoce como el ángulo de carga que es más evidente en extensión que en flexión. Esto se produce porque la tróclea humeral tiene una garganta con una dirección oblicua en la cara posterior.
Al aumentar el peso, aumenta el valgo debido a la distribución de las fuerzas por el lado radial. Es mayor en mujeres que en hombres por su tendencia a la laxitud y la estabilidad del valgo y varo es principalmente ligamentosa, donde el primero es estabilizado por la banda anterior del ligamento colateral medial. Es distinto cuando es un valgo en flexión a un valgo en extensión, ya que cuando está en extensión, la banda anterior del ligamento colateral medial se encarga de la estabilización junto con la cápsula articular y cuando está en flexión principalmente estabiliza solamente la banda anterior del ligamento colateral medial. En el caso del varo, que es menos frecuente, como está en extensión, sería la articulación del codo la que está estabilizando y lo que es el compromiso del ligamento colateral externo o lateral contribuyendo el 9% de la estabilidad.

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