jueves, 1 de agosto de 2013

Articulacion de Codo

BIOMECÁNICA DEL CODO

El conocimiento de la biomecánica del codo permitirá comprender las diversas patologías que se encuentran relacionadas con la articulación del codo, entre las cuales se pueden citar las epicondilitis o epicondialgias laterales o mediales, antiguamente llamadas epitrocleítis, el codo del tenista, fracturas de la cúpula radial, fracturas de la epífisis distal del radio, fracturas de la cavidad sigmoídea ulnar, etc. La fractura en la cúpula radial y en la cavidad sigmoídea ulnar son de rápida ocurrencia por contenido de estructuras particulares que tienen un comportamiento especial.
Las articulaciones que conforman la articulación del codo son la articulación radio-ulnar proximal, articulación húmero-radial y la articulación húmero-ulnar. En estas tres articulaciones, en la región inferior humeral contiene el cóndilo humeral y la tróclea humeral, los cuales adoptan la forma de un diávolo. El cóndilo humeral no es una esfera completa, sino que es una semi-esfera casi perfecta y la particularidad de esta semi-esfera es que está más por anterior que por posterior, ya que en ésta última casi no se distingue ya que se aprecia más por anterior. También hay una gran relación de congruencia entre con la zona radio-ulnar. La tróclea humeral posee un surco intertroclear en la cual llega la escotadura semilunar de la ulna que se articula.
Los movimientos del codo son la flexo-extensión y en el antebrazo la prono-supinación. La flexo-extensión de codo está dada por la articulación húmero-radial y la húmero-ulnar, en cambio la prono-supinación está dada por la articulación radio-ulnar proximal con participación de la radio-ulnar distal.
En cuanto a los rangos articulares, la literatura describe una variedad de rangos, postulando algunos entre 0-140°, otros 0-145°, además, también se describe que los rangos funcionales se ubican entre los 30 y 130° de flexo-extensión (más funcional la flexión que la extensión, ya que esta última solo es empleada con fines estéticos) y la prono-supinación, donde la pronación es de 71° y la supinación es de 81° aproximadamente, pero los rangos funcionales son 50° y 50° respectivamente, los cuales aluden a los rangos que se ocupan en las actividades de la vida diaria.
La articulación húmero-radial y la húmero-ulnar son de tipo bisagra o gínglimo y la articulación radio-ulnar proximal es de tipo trocoide, entonces se puede afirmar que integralmente la articulación del codo es una articulación trocleo-ginglimoide.
Dentro de las funciones del codo junto con la articulación de hombro son la movilidad espacial de la mano, pues es quien otorgará la direccionalidad de sus movimientos, acorta y alarga la extremidad superior, aumenta el brazo de palanca de la mano y aumenta la movilidad, en rotación principalmente.
El complejo articular del codo está compuesta de la articulación húmero-radial, húmero-ulnar y la articulación ulno-radial proximal y distal.


La articulación del radio con la ulna en proximal están unidas por dos ligamentos: ligamento anular y el ligamento cuadrado de Denuce. El ligamento anular rodea la cabeza radial realizando un envolvimiento de ella y tiene un medio de unión a través del ligamento cuadrado, manteniendo compacta la articulación radio-ulnar proximal, lo cual ayudará en la prono-supinación, principalmente en la pronación cuando el radio “cabalga” sobre la ulna.
Con respecto a los ejes, el eje longitudinal humeral interceptando entre los cóndilos humeral y la tróclea humeral es un eje relativamente oblicuo, formando un ángulo entre 94 a 98° entre el eje longitudinal y el eje oblicuo. Además, desde el punto de vista anatómico, el cóndilo humeral con la tróclea humeral está rotado internamente entre 3 a 8° e inclinados hacia anterior en 30 a 45°. Esto es importante para efectos de la coaptación con la zona ulnar en la cual también está rotada a posterior en 30 a 45°, por ende, la rotación ulnar a posterior y la inclinación anterior de la zona inferior del húmero generan una mayor coaptación que permite tanto los movimientos de flexo-extensión como la mejor coaptación en extensión.
La cabeza radial se encuentra rotada externamente y tiene un ángulo de 15° con respecto al eje diafisiario.
1.- Superficies articulares:
1.1.- Porción inferior del húmero: Está dada por la tróclea humeral que tiene forma de diávolo y el cóndilo humeral que es una semi-esfera o hemi-esfera situada por fuera de la tróclea y existe solo en la región anterior del extremo distal de húmero.
Cuando ocurre una epicondilitis, se refiere a la zona sobre el cóndilo. Los epicóndilos son estructuras óseas insercionales para los músculos extensores, por ende si hay epicondilitis hay afectación de los músculos extensores y si existe una epitrocleitis va a haber alteración de los músculos flexores. Cuando el tiempo con dolor se prolonga, ambos grupos musculares van a apreciarse dañados debido a compensaciones por todo lo que respecta a los feedback aberrantes y feedforward alterados.
1.2.- Porción superior de los dos huesos del antebrazo: Se sitúa distal al húmero en la cual se encuentra la gran cavidad sigmoidea de la ulna que se articula con la tróclea, específicamente con el surco intertroclear y la cúpula radial que es cóncava que permite la compactación con el cóndilo humeral (radio con cóndilo humeral y ulna con la tróclea humeral). La ulna posee el olecranon por posterior que permite la coaptación en extensión de codo que se ve por posterior, con la fosa olecraniana. La cúpula radial tiene una característica particular en relación a su cartílago articular, donde 4/5 del cartílago articular que es hialino es reforzado con tejido potente, pero el quinto restante es un tejido de poca calidad, entonces cuando hay fracturas de la cúpula radial, la zona que cede primero es el quinto débil que carece de cartílago hialino, ya que principalmente contiene tejido graso. Esto también ocurre a nivel de la gran cavidad sigmoidea ulnar, porque tiene un gran porcentaje de tejido graso fibroso, por ello es más fácil que se fracture, por ende, es menos frecuente las fracturas diafisiarias porque tiene un tejido más compacto, es decir, la cortical es más densa.
1.3.- Paleta humeral: Se denomina paleta humeral a la porción inferior del húmero como complejo, formada por la tróclea humeral más el cóndilo humeral (vistos anteriormente).
La inclinación que existe entre la región inferior del húmero y la ulna que es de aproximadamente entre 30 a 45° permite que haya una buena coaptación en extensión y también permite deslizamiento en flexión. Principalmente los movimientos en flexo-extensión son de deslizamientos, pero en los últimos 5 a 10° tanto en flexión como en extensión hay un rodar, lo cual implica variación del centro de rotación instantáneo, el cual es situado principalmente en la porción inferior del centro de la tróclea humeral, manteniéndose constante durante los movimientos que no son rangos finales, cuando se llegan a rangos finales de flexo-extensión (5-10° finales), el centro de rotación instantáneo varía y se mueve hacia el epicóndilo y también hacia la cara antero-inferior de la epitróclea (ubicada por medial).
También hay un fenómeno de rotación interna y externa de la ulna, donde la rotación interna de la ulna se realiza al inicio de la flexión y la rotación externa de la ulna al final de la flexión. Hay rotación interna de la ulna en la pronación y una rotación externa ulnar en la supinación.
La disposición anteriorizada o hacia delante de la paleta humeral con sus superficies articulares permite la mayor coaptación en extensión máxima como para permitir el movimiento en flexión.
2.- Ligamentos del codo: Hay ligamentos que estabilizan mejor en valgo y otros estabilizan mejor en varo. El eje longitudinal del húmero y el eje de la ulna forman un ángulo cuyo promedio varía mucho, afirmando algunos como 5° promedio en hombres y 10 a 15° en mujeres, por tanto, la normalidad reside entre los 10 a 15°. Principalmente se es más evidente en la extensión y más visto es aun en pacientes hiperlaxos por aumento de la laxitud ligamentosa. Los valgo y varo está resistido por los ligamentos, donde los valgo están resistidos principalmente por la banda anterior del ligamento colateral medial o interno que es un complejo compuesto por tres haces: anterior, posterior y transverso, donde el haz anterior se tensa en flexión y el haz posterior se tensa en extensión. Estos son los que resisten principalmente el valgo, pero ante una laxitud ligamentosa, el valgo aumentará y en mujeres es más aumentado que en hombres y se aprecia también en post-operación por dos motivos: dependiendo de la operación, el estabilizador secundario, después del haz anterior del ligamento colateral medial o interno es la cabeza radial y el otro motivo es alteración en la mecánica ligamentosa. El valgo también puede aumentar por el cambio en el tipo de colágeno pasando a ser desde tipo I a tipo III y es de carácter fisiológico, lo que denota que la posición ósea adoptada es así y no implica una patología, es por ello que podemos encontrarnos con personas que tienen una tendencia a la rotación interna, rotación externa, inclinación anterior (ángulo eje longitudinal humeral con el eje ulnar). En flexión también se puede generar valgo pero es mínimamente perceptible, en cambio este es perceptible en extensión. El varo, que es lo contrario, casi no hay en el codo, pero inicialmente está dado por la tensión ligamentosa, secundariamente la cápsula articular y la función articular.
Los ligamentos de la articulación del codo tienen la función de mantener las superficies articulares en contacto. El ligamento anular es muy importante bordeando la cabeza radial, también se tiene al ligamento cuadrado y a los ligamentos colaterales medial y lateral, donde el ligamento colateral lateral tiene un papel menos importante porque es más débil y porque cumple una función específica la cual es aportar el 9% de la estabilidad cuando hay estrés en varo. La cápsula articular anterior provee el 30 al 40% de la resistencia en varo y valgo con el codo en extensión, pero solo contribuye mínimamente en flexión.
Los ligamentos colaterales son dos: colateral medial y colateral lateral. El ligamento colateral medial se subdivide en tres bandas: ligamento colateral medial anterior, anterior oblicuo (AOL), ligamento colateral medial transverso y ligamento colateral medial posterior, posterior oblicuo (POL). El ligamento colateral medial anterior se tensa en flexión y el ligamento colateral medial posterior se tensa en extensión. Los ligamentos colaterales mediales se tensan con los movimientos en distintos haces porque no pasan justo por el eje de rotación, es variable, es por ello que tienen inserciones distintas, porque si estuvieran insertados en el surco intertroclear, el eje sería inconstante en todos los movimientos, es decir, cada articulación posee un eje y un centro de rotación instantánea, entonces el eje, si la estructura o ligamento pasa por el eje y justo nace desde ahí, significaría que la longitud sería constante en todos los movimientos porque estos varían con el eje, entonces cuando un ligamento tiene una participación distinta en cada movimiento, significa que no está en el eje, entonces cuando se varía el movimiento, varía el eje. En el caso del ligamento colateral medial y sus bandas, no tiene punto de inserción en el eje de rotación que se encuentra inferior al surco intertroclear. Hay un solo ligamento que se encuentra en el surco intertroclear que corresponde al ligamento colateral accesorio (tiene más importancia quirúrgica). Si el ligamento cuando se mantiene constante en su longitud y se tensa en todo el movimiento de la misma forma, denota que su punto insercional está justo en el eje de rotación.
El ligamento colateral medial anterior (AOL) tiene un origen en el 65% del área del epicóndilo medial, el ligamento colateral medial posterior también tiene el mismo origen, pero se destaca por ser rico en mecanorreceptores y el ligamento colateral medial transverso se extiende desde el olecranon hasta el proceso coronoides ulnar y su función es proporcionar resistencia al desplazamiento transversal hacia medial.
Cuadro N°1: Funcionalidad ligamentosa en diferentes posiciones articulares
FIBRAS POSICIÓN ARTICULAR FUNCIÓN
Ligamento colateral medial anterior desde superficie anterior del epicóndilo medial. Extensión completa. Limitar extensión.
Ligamento colateral medial anterior desde la parte inferior del ápice del epicóndilo medial. 90° a flexión completa. Se tensan las fibras.
Ligamento colateral medial anterior del borde inferior del epicóndilo medial 0° a flexión completa Se tensan las fibras y guían al movimiento.
Ligamento colateral medial anterior (AOL) 0° a ROM completo de flexión Resisten el estrés en valgo y limitan la extensión.
Ligamento colateral medial anterior (AOL) 20° - 120° de flexión Principal estabilizador del estrés en valgo.
Porción anterior del ligamento colateral medial anterior 30°, 60° y 90° de flexión Principal estabilizador del estrés en valgo.
Porción posterior del ligamento colateral medial anterior 120° de flexión Rol secundario en la actividad estabilizadora del estrés en valgo.
Ligamento colateral medial posterior 55° 85° y 90° hasta extensión completa Limita la flexión.
Ligamento colateral medial transverso Sutil ayuda en estrés en valgo.

En cuanto a los ligamentos colaterales laterales que se encuentran en insertados en lado opuesto  a los ligamentos colaterales mediales (por medial están los músculos flexores). Dentro de los ligamentos colaterales laterales se encuentra el ligamento radio colateral (LRC), el ligamento anular (LA), el ligamento ulnar colateral (LUC) y el ligamento colateral accesorio (LCAcc), el cual tiene inserción en el eje de rotación y se mantiene constante durante todo el arco de movimiento.
3.- Movimientos del codo: Tiene movilidad uniaxial que es la flexo-extensión, ya que la prono-supinación es un movimiento de antebrazo que se realiza en la articulación radio-ulnar proximal, en tanto la flexo-extensión es realizada en la articulación húmero-radial proximal y húmero-ulnar proximal. Cuando hay una flexión en 90° se produce una alineación del olecranon, el epicóndilo y la epitróclea y forman un triángulo isósceles.
Las limitaciones de la extensión son: la impactación olecraniana en la fosa olecraniana, los músculos anteriores que son el bíceps braquial, braquial anterior y el supinador largo y la tensión capsular en su parte anterior. Si se sobrepasa esta limitación, podría haber una fractura olecraniana, ruptura de la cápsula articular y si sobrepasa aún más, puede haber una luxación posterior, por lo tanto cuando hay luxación de codo, es porque pasó el mecanismo de extensión por mayor impactación olecraniana en la fosa olecraniana y una disrupción capsular.
En la flexión, para referirnos a las limitantes hay que diferenciar la limitación de la flexión activa versus la limitación de la flexión pasiva. El rango va a ser mayor cuando se hace pasivamente, pero cuando es activa, se produce la contracción del músculo bíceps braquial constituyendo una limitante, por tanto si hay aumento del tono muscular, constituye la principal limitación, en cambio cuando es pasiva, donde el movimiento se realiza con el músculo en fase de relajación, también hay limitación por pliegue de la musculatura, pero aún así otorga mayor rango de movimiento que en la flexión activa. También lo que se produce es que puede haber una impactación de la cabeza radial contra la fosa radial supracondilea y también hay tensión pasiva del músculo tríceps braquial (sin contraer) y tensión de la cápsula articular por posterior, permitiendo sobrepasar en flexión los 145°. En personas con limitación de flexión, hay que trabajar primeramente con flexión pasiva porque cuando se tiene un rango limitado hay tensión capsular, muscular y de estructuras fibrosadas, entonces cuando se hace la flexión pasiva se somete a menos fuerza (medida en Newton) a la estructura y se liberan adherencias, con esta liberación la flexión activa va a estar con mejor rango.
Los músculos motores del movimiento de la flexión de codo son el músculo braquial anterior, supinador largo y bíceps braquial. El más importante o quien realiza mayor función en la flexión de codo es el músculo braquial anterior. El bíceps braquial se activa más en flexión cuando está en movimiento de supinación o en posición neutra, pero cuando está en posición prona disminuye su actividad. En pacientes con tendinitis al músculo supraespinoso o una bursitis subacromial, lo más probable, como el músculo bíceps braquial es un estabilizador anterior en el hombro, por lo tanto, si falla el mecanismo estabilizador del manguito rotador, el músculo protagonista de la estabilización pasa a ser el músculo bíceps braquial, específicamente su porción larga porque va a estar aumentada de tono por hiperactivación y trabajo mayor, por lo tanto, si se trabaja en esas condiciones con un ejercicio que implique trabajo del músculo bíceps braquial, se potenciará la hiperactivación que conducirá a contracturas y espasmos musculares, entonces una manera de inhibir (desactivar) o disminuir la actividad del músculo bíceps braquial es trabajando con el brazo estación prona y no se estresa aun más al músculo bíceps braquial porque en la patología portada, este músculo está compensando la función que no están efectuando los músculos del manguito rotador. El músculo supinador largo (músculo braquiorradial) tiene un amplio trayecto recorriendo dos tercios laterales de antebrazo y se mantiene activo solamente en la flexión y no realiza la supinación, sin embargo, con el brazo en pronación este músculo presenta alta actividad.
La eficacia de los músculos flexores es máxima con el codo flexionado en 90° y la mayor cantidad de fuerza ocurre de 0 a 30° de flexión (mayor cantidad de estrés). Además, actúan como palanca de tercer grado, la cual corresponde a palanca interpotencia, ya que la resistencia está dada por la mano, la potencia es el músculo braquial anterior, bíceps braquial y el supinador largo (braquiorradial) y el apoyo o fulcro está dado por la articulación de codo.
En cuanto a los músculos extensores, principalmente están implicados: músculo tríceps braquial y el músculo ancóneo. El músculo tríceps braquial posee tres porciones, las cuales son la porción larga (inserción proximal = tubérculo infraglenoideo), porción media y la porción lateral (inserciones proximales = cara posterior humeral), es el principal músculo extensor, pero de las tres porciones corresponde a la porción media que termina insertándose distalmente en la zona olecraniana. El músculo ancóneo cumple un rol activándose al inicio de la extensión y se mantiene tenso durante toda la extensión, donde su inserción proximal se ubica en la región inferior del húmero en la parte postero-lateral y se inserta distalmente en la zona postero-lateral de la zona proximal de la ulna, otorgando estabilidad postero-lateral. El ligamento lateral ulnar cumple un rol como estabilizador postero-lateral ayudando de esta forma al músculo ancóneo en dicha estabilidad.
4.- Antebrazo y el movimiento de prono-supinación: La supinación con un rango de movimiento de 81° es mayor que el de la pronación con 71° y sus rangos funcionales son 50° y 50°, respectivamente.
La prono-supinación es muy limitada en lesiones del codo, por ejemplo, en las epicondilalgias dolorosas hay un sonido espicular de crugimiento, en la cual hay un papel importante tanto óseo como muscular. Los principales músculos supinadores son el músculo supinador corto y el bíceps braquial, siendo principalmente el músculo bíceps braquial. Los músculos pronador redondo y el músculo pronador cuadrado son los músculos pronadores, siendo principalmente el músculo pronador cuadrado.
En cuanto a la prono-supinación, la cabeza radial rota dentro del ligamento anular y en la zona distal del radio rota por delante de la ulna y genera una cabalga porque el radio tiene un borde longitudinal cóncavo. Hay estudios que señalan que cuando pasa el fenómeno de rotación y rodamiento, la cabeza radial también hace migración hacia proximal. Es más evidente el movimiento en la zona distal. Desde el punto de vista muscular, los músculos pronadores presentan un enrollamiento constante y cuando efectúan la contracción salen de ese estado.
Los limitantes de la prono-supinación son: en el caso de la supinación es el radio-estiloides ulnar y ulnar posterior y en la pronación es el choque del radio con la ulna. Ambas tienen limitación ósea, pero también, hay una limitación por tensión de los músculos antagonistas (excesivo estiramiento).
5.- Transmisión de la fuerza: El 60% de la fuerza es transmitida por la articulación húmero-radial, denotando transmisión por lateral. La mayor cantidad de fuerza se produce cuando la cabeza radial se encuentra en flexión de entre 0 y 30°. En extensión de codo hay menor ventaja mecánica y menor congruencia articular (Loose Packed Position).
6.- Valgo fisiológico: Es un ángulo establecido entre el eje longitudinal humeral en relación al eje ulnar, donde en promedio es de 10 a 15° y se conoce como el ángulo de carga que es más evidente en extensión que en flexión. Esto se produce porque la tróclea humeral tiene una garganta con una dirección oblicua en la cara posterior.
Al aumentar el peso, aumenta el valgo debido a la distribución de las fuerzas por el lado radial. Es mayor en mujeres que en hombres por su tendencia a la laxitud y la estabilidad del valgo y varo es principalmente ligamentosa, donde el primero es estabilizado por la banda anterior del ligamento colateral medial. Es distinto cuando es un valgo en flexión a un valgo en extensión, ya que cuando está en extensión, la banda anterior del ligamento colateral medial se encarga de la estabilización junto con la cápsula articular y cuando está en flexión principalmente estabiliza solamente la banda anterior del ligamento colateral medial. En el caso del varo, que es menos frecuente, como está en extensión, sería la articulación del codo la que está estabilizando y lo que es el compromiso del ligamento colateral externo o lateral contribuyendo el 9% de la estabilidad.

Articulacion de Hombro

BIOMECÁNICA DEL HOMBRO

El hombro es una articulación muy trabajada en las terapias, pues en su mayoría las lesiones que se trabajan son del tipo tendinitis, que actualmente no se denominan tendinitis, sino que tendinopatías, donde es más común que ocurra en el músculo supraespinoso, este músculo es el que más se lesiona debido a que presentan una rápida fatigabilidad, denotando debilidad en comparación con los músculos rotadores internos que corresponden a los músculos supraespinoso, infraespinoso, redondo mayor. Otros trabajos terapéuticos se realizan ante pellizcamiento de hombro, desgarros y rupturas del manguito rotador, artrosis acromio-clavicular, etc.
Los músculos rotadores externos presentan una debilidad por fatigabilidad más rápida, pero no por ello son menos importantes, ya que para la escritura es requerida una rotación externa.
En relación a las bursitis, las cuales corresponden a inflamación de la bursa que desempeña la función de evitar la fricción entre los tejidos muscular y óseo, donde en la articulación de hombro se encuentra la bursa subdeltoidea y la subacromial. Cuando se inflaman, generan un pellizcamiento principalmente cuando se realiza la elevación en el plano frontal que corresponde al movimiento de abducción.
El hombro es una articulación de por sí con una mala congruencia articular, pues la máxima congruencia existente entre la cabeza del húmero y la glenoides es un 30% (muy menor), por tanto la estabilización del hombro requiere la acción de estabilizadores pasivos y dinámicos de la articulación de hombro, donde los pasivos corresponden a la estructura ósea como tal, la presión negativa intraarticular y los ligamentos, y los estabilizadores dinámicos corresponden a los músculos, pero en el caso del manguito rotador también actúan como estabilizadores pasivos por su ubicación a nivel profundo en la articulación de hombro, los cuales principalmente generan una fuerza de compresión en la concavidad glenoídea para otorgar estabilidad articular.
Los músculos funcionan de forma muy compleja en el hombro y no actúan individualmente, sino que hay coaptadores y fuerzas de acople o coplas musculares que se refiere a que un músculo agonista y un antagonista actúan en un mismo movimiento de forma simultánea, donde uno estabiliza por anterior y el otro por posterior. Las coplas musculares más importantes la constituyen el serrato anterior con el trapecio (superior e inferior, dependiendo del nivel en el transcurso del movimiento) y el infraespinoso con el subescapular, actuando como estabilizadoras antagonista-agonista en un mismo movimiento, es decir son pares de fuerza que actúan en el mismo momento.
En cuanto a las disquinesias escapulares, hace algunos años atrás se conocían las disquinesias de tipo alada que contemplan de tipo 1, 2 y 3, pero actualmente, sumada a la anterior, también existe otra clasificación que corresponde a la de tipo disrítmica, que se subdivide en dos tipos: shrug y dumping.
En cuanto al ritmo escapulohumeral, presenta variaciones frente a la velocidad del movimiento y a las cargas. Hay una relación 2:1, entre la glenohumeral y la escapulotorácica respectivamente.
El complejo hombro-cintura escapular denota que ambos siempre van a actuar en conjunto, tanto del punto de vista anatomico-biomecánico como del punto de vista de rehabilitación, pues la cintura escapular constituye la base de soporte proximal para el hombro, de tal manera que el hombro no debe ser trabajado aisladamente. Por tanto, la cintura escapular es prioritario que se encuentre estable, ya que si la escapula no está funcionando bien no realizando una rotación hacia superior o bien efectúa tilt aberrante, afectará el movimiento de hombro, pues en el ritmo escapulo-humeral hay un movimiento que lo realiza la escapula rotando en los últimos grados y en los últimos grados 150°-180° hay una inclinación de columna vertebral con contracción de músculos contralaterales, lo anterior descrito corresponde al movimiento de brazo unilateral, sin embargo, si hay movimiento bilateral de miembros superiores se emplea una hiperlordosis.
Entonces, cuando se haga referencia a la actuación de hombro, la denominación que se debe realizar es “complejo hombro-cintura escapular”. El hombro corresponde al primer eslabón, donde tiene como principal objetivo otorgar apoyo para posicionar los movimientos de las manos en el espacio, uniéndose al tronco, codo y el hombro de tal manera de hacer de la mano un órgano funcional de trabajo y a su vez que tenga todas las disposiciones espaciales, ya que al efectuar un movimiento, el hombro siempre está protegiendo otorgando estabilidad proximal, al igual que la escápula sobre el hombro, entonces hay una coordinación, según algunos autores, de cinco articulaciones, pero se hará referencia a cuatro solamente, las cuales corresponden a la articulación glenohumeral o escapulohumeral que es la más importante, articulación acromioclavicular, articulación esternoclavicular y la articulación escapulotorácica que es una articulación funcional, ya que no es una articulación verdadera porque carece de una estructura cartilaginosa que la una, en reemplazo de aquello se encuentran estructuras musculares que están dadas por el músculo subescapular y el serrato anterior. Algunos autores describen una quinta articulación en el complejo hombro-cintura escapular que es la articulación subdeltoídea. La sumatoria de estas articulaciones potencian la mayor movilidad del complejo hombro-cintura escapular y cada vez que hay un movimiento de elevación van a estar participando del movimiento, generalmente la articulación acromioclavicular y la esternoclavicular apoyan en 30° aproximadamente del movimiento.
El hombro como tal tiene tres grados de libertad, implicando una articulación triaxial, contando con tres ejes los cuales son el eje transverso, eje anteroposterior y eje vertical. El eje transverso está en relación a los movimientos que se realizan en el plano sagital que corresponde a la flexo-extensión, el eje anteroposterior permite los movimientos de abducción-aducción que se realizan en el plano frontal y los movimientos del eje vertical son las rotaciones externa e interna, pero también en este eje se realiza la flexo-extensión horizontal que tiene un componente de abducción, sin embargo, las rotaciones también se puede afirmar que se realizan en un eje longitudinal del húmero. Al poseer tres grados de libertad, le posibilita el movimiento de circunducción que combina los movimientos que tiene el hombro.
El hombro es la articulación más móvil del cuerpo, constituyendo una enartrosis (articulación sinovial esferoidea), tiene una ausencia de limitaciones óseas, por ende, dichas limitaciones son proporcionadas, por anterior la cápsula articular, los ligamentos glenohumerales, ante ello cerca del 90% de las luxaciones son anteriores porque netamente el soporte anterior es ligamentoso, los cuales evitan las traslaciones anteroinferiores.
En relación a la osteokinemática, hay distintos movimientos. Uno de ellos es la elevación en el plano sagital, corresponde a la flexión anterior y la elevación en el plano frontal, corresponde a la abducción. No obstante, la escápula tiene una disposición específica que no trabaja en los planos frontal y sagital, sino que trabaja en el plano escapular, siendo importante porque el hombro a través de su disposición trabaja en ese plano, por ende, la resistencia capsuloligamentosa es menor en el plano escapular, los músculos trabajan de manera óptima, en cambio en el plano frontal no se cumplen los hechos descritos, pues el torque es distinto, hay mayor tensión capsuloligamentosa, entonces en rehabilitación, se privilegia el trabajo en el plano escapular, por ejemplo, si se quiere realizar una rotación externa, para trabajar el músculo infraespinoso en el plano escapular se sitúa al sujeto en estación bípeda y se le incorpora un paño amarrado bajo las axilas, ya que sin el paño se está trabajando en el plano frontal, el paño es por el ángulo del plano frontal con respecto al eje transversal que se requiere para trabajar en el plano escapular que es de 30 a 45°.
Nordin y Frankel describen que el promedio de flexión anterior en los hombres es de 167° y en mujeres es de 171°, esto es importante, ya que al tener a un paciente post-operado de un desgarro del músculo supraespinoso, observando que el paciente no llega a los últimos grados de elevación sagital, no denota que funcionalmente no se encuentre bien, porque se considera un buen estado funcional desde los 160° hacia arriba. La abducción es un movimiento importante porque es donde ocurre mayor congruencia de la cavidad glenoidea con la cabeza humeral, esto se debe, considerando la forma de la cabeza humeral que es 1/3 de una esfera, entonces tiene una inclinación de aproximadamente de 135° que es un ángulo formado entre el eje de la cabeza humeral con el eje diafisiario humeral y 45° que corresponden al eje del cuello anatómico con el eje diafisiario humeral y si hay un movimiento de abducción hay un aumento del contacto articular y también el centro de rotación instantánea (CIR) en la abducción es el único movimiento donde varía, porque este centro de rotación instantánea siempre varía en puntos, ya que entre 0 y 45° se ubica inferomedialmente en la cabeza humeral y al pasar los 45° hasta los 90° el centro de rotación instantánea se moviliza en sentido diagonal hacia superior ubicándose en la parte superolateral de la cabeza humeral, en cambio en la flexión no varía el centro de rotación instantánea, ubicándose por inferior centralmente en la cabeza humeral. Cuando llega aproximadamente a los 90° (loose packed position), hay una limitación dada por el troquiter o tuberosidad mayor genera un tope con la superficie proximal de la cavidad glenoídea, es por ello que posteriormente viene una rotación escapular y no es glenohumeral y los últimos grados son a expensas de la columna vertebral porque hay una limitación de la musculatura aductora dada por el músculo pectoral mayor y latísimo del dorso, es por ello que se requiere de una inclinación de tronco cuando se efectúa con un brazo, pero cuando se efectúa con los dos brazos ocurre lo mismo, solo que se agrega la hiperlordosis.
La aducción está limitada por el cuerpo en posición anatómica, por tanto, para que sea posible, tiene que ir con un componente de flexión o extensión. También hay una aducción que es de tipo relativa, que se realiza estando en abducción y se hace una aproximación en el plano frontal hasta la posición anatómica, no importando la posición de abducción (Kapandji, 2010).
En la flexión y extensión horizontal, está acompañada por aducción y se realiza en un eje vertical.
Con respecto a la abducción, existen además la abducción 1 con rotación externa y abducción 2 con rotación externa. La abducción 1 con rotación externa parte desde que el húmero se alinea con el eje longitudinal corporal con flexión de antebrazo y la abducción 2 con rotación externa parte desde que el húmero se alinea con el eje transversal y con flexión de codo. La lesión de Hill Sachs es una fractura por compresión en el aspecto posterolateral de la cabeza humeral, siendo una lesión ósea donde en la cabeza humeral se produce una excavación y cuando se realiza un movimiento tiende a engancharse, sin embargo, también hay lesión de Hill Sachs no enganchante y la operación para esta lesión se llama remplissage que la efectúan los traumatólogos, la cual consiste en que como hay defecto en el aspecto posterolateral y está enganchando en la posición abducción 2 con rotación externa, se rellena el defecto con el tendón del músculo infraespinoso traspasando la excavación.
Cuando una estructura pierde el 21% de su capacidad anatómica, es inestable, o sea a pesar de que el paciente sea operado.
Poppen, Wolker y Johnsson sugieren que el verdadero plano de movimiento es el escapular que es definido como la elevación anterior del hombro entre el rango de 30 a 45° en relación al plano frontal (se notan diferencias en los torques). Diversos autores afirman que el plano escapular es clínicamente significativo en la relación a la tensión-longitud del músculo y los torques abductores del manguito rotador son más óptimos en este plano. Diversos autores compararon el torque de abducción de diferentes grupos musculares y llegaron a la conclusión que en aquellos que existía mayor torque era en rotación externa, en los otros no hubo mayores diferencias significativas. Además de la óptima relación muscular tensión-longitud, las fibras capsulares de la articulación glenohumeral están relajadas versus plano frontal que están tensas al máximo, entonces los ligamentos glenohumerales en los rangos medios se encuentran laxos y en los rangos finales se tornan tensos, por tanto, al poseer ligamentos glenohumerales relajados permite mayor movimiento, mejor torque en rotación externa y mejor relación longitud-tensión, por ende es mejor tolerada la elongación y la movilización en el plano escapular. En relación a los deslizamientos en el plano escapular, al realizar una abducción, hay deslizamiento inferior solamente en el plano escapular, en cambio en el plano frontal este deslizamiento va a ser anteroinferior, por ende con el plano escapular disminuye el vector luxante anterior y los músculos trabajan de mejor manera.
Con respecto a la posición Loose Packed, es la posición de reposo en relajación, los cuales varían en cada zona y por individuo, en el caso del hombro, dicha posición de loose packed position es 20° de abducción, 20° de flexión y 20° de rotación externa.
Referente a la artrokinemática…
Articulación glenohumeral: El componente proximal es la escápula que es cóncava, por ello en los movimientos existe compresión de la concavidad y la parte cabeza humeral es convexa. En los movimientos, la superficie fija es la escápula y la superficie móvil es la cabeza humeral, denotando movimiento convexo sobre cóncavo.

Considerando el postulado de la ley cóncavo-convexo, el hombro en flexión-extensión, el deslizamiento en flexión es posterior y en extensión es anterior. En el caso de la abducción, el deslizamiento es inferior y en aducción es superior. Por último, en el caso de las rotaciones externa e interna, en la rotación externa el deslizamiento es hacia anterior y en la rotación interna es hacia posterior.

Poppen y Walker midieron la excursión de la cabeza humeral con la cavidad glenoidea durante los primeros 60° de elevación y señalaron que la cabeza humeral se mueve en alrededor de 3 milímetros hacia arriba con movimientos de rodar-deslizar. Con cada intervalo de 30° de elevación adicional, la cabeza humeral sube o baja solo en 1 ± 5 milímetros indicando una rotación casi pura.

La articulación glenohumeral es la más importante. Como primera característica se alude a su clasificación la cual corresponde de tipo sinovial, puede entregar mucha movilidad. El área de la superficie de la cavidad glenoidea corresponde solo a ⅓ o a ¼ de la cabeza humeral y quien cumple un rol importante es el rodete o labrum glenoideo que aumenta la profundidad, pues hay estudios que señalan que la profundidad anterosuperior es de 2.5 milímetros y la estabilidad superoinferior es de 9 milímetros y el labrum lo que hace es aumentar la profundidad en un 50%. Hay lesiones que pueden afectar el labrum como lo es la lesión de Bankart, Bankart inverso, en el cual hay ruptura en el labrum anteroinferior y el SLAP que significa antero-posterior superior labral (en general, para efectos de localización de lesión en papers o en la literatura se emplea el método del reloj, donde la parte anterior está conformada desde las 12 hasta las 6, la parte posterior desde las 6 hasta las 12, la parte inferior está por debajo de las 3 y las 9 llegando hasta las 6 y la parte superior está por sobre las 3 y las 9 llegando hasta las 12).

Es muy móvil pero menos estable, entonces la biomecánica de las articulaciones glenohumerales depende de estabilizadores estáticos, dinámicos y del control neural, donde el estático está dado por la anatomía ósea, la presión negativa intraarticular, el labrum glenoideo, los ligamentos a lo largo de la cápsula articular y el dinámico incluye el manguito rotador y estructuras musculares de gran torque que llegan a la zona como los músculos pectorales y el latísimo del dorso que actúan a distancia (músculos que ayudan a la compresión de la concavidad).

En la estabilidad influye la estructura ósea. La superficie articular de la parte proximal del húmero forma un arco de 120° y está recubierta de cartílago hialino, la cabeza humeral está en retroversión o dirigida posteriormente en 30° con respecto al plano intercondilar en la parte distal del húmero, tiene una inclinación superior de 45° con respecto al cuello anatómico y tiene una orientación más anterior y lateral. La cabeza humeral se encuentra hacia arriba, hacia atrás y hacia adentro, en cambio la cavidad glenoídea se ubica hacia afuera, ligeramente hacia arriba y hacia adentro (a la inversa de la ubicación de la cabeza humeral). La glenoides se encuentra en retroversión de 7°, entonces a pesar de existir una mala congruencia entre la cabeza humeral y la glenoides, hay factores que aportan la estabilidad, una de ellas es la retroversión de la cabeza humeral y de la glenoides en cuanto a la ubicación que está dirigida en un eje escapular.

El hombro es una articulación de por sí con una mala congruencia articular, pues la máxima congruencia existente entre la cabeza del húmero y el cartílago articular de la glenoides es en un 30%, denotando una alta inestabilidad. La forma de la glenoides es importante para la estabilidad glenohumeral, donde su profundidad es quien otorga dicha estabilidad, siendo en anteroposterior de 2.5 milímetros y en superoinferior es de 9 milímetros, a lo anterior se le adiciona el labrum que aumenta la profundidad de la cavidad glenoidea en un 50% otorgando mayor estabilidad ante las fuerzas compresivas sobre la concavidad.

Otro componente estabilizador pasivo es la presión negativa intraarticular, ya que a pesar de la mala congruencia articular escapulohumeral, lo que está en contacto debería estar en óptimo contacto, es decir, bien adosados o acoplados. En esta presión intraarticular negativa tiene mucha relación con ello el líquido sinovial el cual lubrica la articulación y eso genera la presión negativa otorgándole movimiento. La cápsula articular de hombro es el doble de la superficie de la cabeza humeral, pero igual es limitada, por ende, muchos de los movimientos están limitados por porciones capsulares. La cápsula no es simétrica en la tensión porque en otra región puede estar laxa, por ejemplo, puede que este tensada superiormente y laxa inferiormente o viceversa, en el caso de la rotación externa la cápsula se encuentra tensa anteriormente y laxa posteriormente y en la rotación interna ocurre lo contrario, por ende, si se requiere elongar la cápsula anteroinferior se tiene que realizar una abducción de miembro superior con flexión de antebrazo orientado hacia arriba (abducción 2 con rotación externa) y para elongar la cápsula posterosuperior se tiene que posicionar los segmentos de igual manera, solo con la diferencia que el antebrazo en flexión tiene que orientarse hacia inferior. Entonces, la estabilidad está dada por la superficies articulares, el labrum y la presión negativa intraarticular, los ligamentos y los músculos del manguito rotador.

Los ligamentos glenohumerales son laxos en rangos medios de movimiento y se tensan progresivamente en rangos finales del arco de movimiento. El ligamento coracohumeral resiste principalmente la traslación posterior e inferior con el hombro suspendido y quien resiste la traslación posterior y superior son los músculos infraespinoso y el redondo menor cuando actúa como copla con el músculo subescapular que se ubica por anterior y el músculo subescapular estabiliza antero-inferiormente. En cuanto a los ligamentos coracohumeral, su función resistidora de la traslación posteroinferior es ángulo dependiente, es decir, no tiene actuación en todo el movimiento, sino que van actuando de acuerdo al movimiento realizado. También es un estabilizador (ligamento coracohumeral) anterior con el brazo en abducción y se tensa en rotación interna. El ligamento glenohumeral superior está ausente en el 50% de los hombres y quien entra a cumplir la función del ligamento ausente es el músculo supraespinoso (corrector o factor compensador), sin embargo, no tiene una alta incidencia en la lesión de este músculo. El ligamento glenohumeral superior resiste la traslación inferior con el brazo en aducción y rotación neutra, y con respecto al ligamento glenohumeral medio, en el 30% de las personas puede estar ausente, se ubica en el tubérculo supraglenoideo por anterior a la porción larga del músculo bíceps braquial y en la porción anterosuperior del labrum glenoideo y se inserta en la tuberosidad menor uniéndose a las fibras del tendón del músculo subescapular. Junto con el ligamento coracohumeral limita la rotación externa que también se tensaba en rotación interna y además es un estabilizador anterior con el brazo en aducción y también en 30 a 35° de abducción, esto indica que hay variaciones en segmentos angulares del movimiento (cómo actúan en relación al ángulo, es decir, en todos los ángulos los ligamentos no van a tener la misma actuación). El complejo del ligamento glenohumeral inferior tiene tres componentes: banda anterior, banda posterior y receso axilar. La principal función es que resiste la traslación antero-inferior de la cabeza humeral, es anisotrópico y actúan cuando el brazo está en rotación externa, abducción y extensión. La banda anterior del complejo ligamento glenohumeral inferior cuando está en posición neutra desde 0° de abducción hasta 30° de extensión horizontal y la banda posterior actúa cuando el brazo se encuentra en flexión y rotación interna, en dichos ángulos son los principales estabilizadores.

Articulación acromioclavicular: Es sinovial plana, está rodeada por una cápsula densa con ligamentos superiores e inferiores, posee un menisco o disco que separa el acromion de la clavícula y la principal estabilidad vertical está dada por el ligamento conoideo y trapezoideo.

La escápula y la clavícula se mueven junto a los tres ejes. El ligamento trapezoideo es más potente que el ligamento conoideo, los cuales tienen una ubicación posterolateral y anteromedial respectivamente.

Una disyunción acromioclavicular grado 3 la constituye la ruptura del ligamento acromioclavicular y ruptura de los ligamentos coracoclaviculares. Estos ligamentos mantienen suspendida la clavícula con la escápula, por eso es que cuando sufren disyunción, la clavícula puede parecer situada más hacia superior. En orden quirúrgico, las disyunciones acromioclaviculares grado 3, 4 y 5 no se operan, en cambio en el grado 1 y 2 se procede a la colocación de resorte kinésico. El músculo más importante a trabajar en esta situación es el pectoral mayor, con su porción clavicular y el pectoral menor, ambos músculos se deben trabajar es estas disyunciones debido a que como el hombro se traslado hacia superior, estos músculos ayudan a que se traslade hacia inferior.

El ligamento conoideo sirve como eje vertical para la rotación de la escápula (protracción y retracción). Con respecto a la protracción y retracción, en relación al ángulo subacromial, el espacio subacromial aumenta con retracción, entonces cuando se realiza un ejercicio y se está con un pellizcamiento, lo ideal es efectuarlo con retracción y en el plano escapular (30 – 45° en relación al eje transversal del plano frontal). El ligamento trapezoideo actúa como bisagra para el movimiento sobre el eje transverso y plano frontal.

El movimiento escapular también es posible a través de la articulación acromioclavicular.

Durante la abducción y la flexión anterior el rango total de la articulación acromioclavicular es de 20°, la cual ocurre en los primeros 30° y en los últimos 45° de elevación del brazo.

Articulación esternoclavicular: Se establece entre el manubrio esternal y la clavícula en su cara anteromedial. Esta articulación se estabiliza principalmente por el ligamento costoclavicular que evita los movimientos de traslación anteroposterior de la clavícula, pero también hay estabilización por los ligamentos interclaviculares que son de unión y ligamentos anteriores y posteriores también colaboran con el ligamento costoclavicular. Una de las funciones de esta articulación es que actúa como fulcro en el movimiento del hombro.

El ROM (rango de movimiento) de la articulación esternoclavicular es alrededor de 40° durante la elevación del brazo en el plano frontal y sagital. Aproximadamente 4° de elevación de la clavícula por cada 10° de elevación del brazo en los primeros 90°. Cuando se tienen pacientes con disyunción acromioclavicular, por ejemplo, grado 2 en el cual hay corte del ligamento acromioclavicular y distensión de los ligamentos coracoclaviculares, antes de la sexta semana de lesión se debe procurar que el paciente no supere los 90° de elevación debido a que hay movimiento clavicular, posterior a la sexta semana de lesión se le puede solicitar un movimiento en un rango mayor porque el ligamento debería estar bien formado.

Articulación escapulotorácica: Después de la articulación glenohumeral, es la segunda articulación más importante en el complejo hombro-cintura escapular. Es una articulación funcional denominada por algunos como una pseudoarticulación (articulación falsa) por tener una interfase hueso-músculo-hueso, donde lo muscular está dado por el músculo subescapular y el serrato anterior. Esta articulación permite una gran variedad de movimientos como: protracción, retracción, elevación, depresión y rotación sobre un eje variables de dirección anteroposterior, donde las rotaciones pueden ser hacia superior, interna, externa, inferior, tilt anterior y tilt posterior. Los movimientos escapulares son aproximadamente 12 movimientos debido a que se insercionan cerca de 17 músculos, citando a algunos como el músculo elevador de la escápula, trapecio, romboides, serrato, redondo, subclavio, etc.
Existe una relación entre la articulación glenohumeral y la articulación escapulotorácica. En el año 1944 Inman y colaboradores observaron que en la abducción y en la flexión anterior, 120° corresponden a la articulación glenohumeral y 60° corresponden a la escapulotorácica, donde la rotación escapular que acontece en estos movimientos se debe a que hay un tope entre el tubérculo mayor (troquiter) con el tubérculo supraglenoideo escapular. Los autores plantean una relación 2:1, que corresponde a la articulación glenohumeral y escapulotorácica respectivamente y entre muchos autores llegaron a este consenso, pero esta relación fue establecida en movimientos de elevación en el plano frontal, no en el plano escapular, sin embargo, la relación varía con la velocidad, ya que al efectuar el movimiento más rápido, el timing muscular tiene que tratar de reaccionar más rápidamente y hay más sinergias que se establecen de forma simultánea.
Durante los primeros 30 a 60° el componente escapular era bastante irregular, posterior a esto la rotación se mantenía prácticamente constante.
Estabilizadores dinámicos: En un estudio realizado por Nariyuki Mura explicó por qué el manguito rotador es depresor de la cabeza humeral que evitan su migración hacia superior. Empezó a ver cómo se comportaban, en la cabeza humeral cuando se efectúa una disección, los músculos del manguito rotador. Descubrió que evitaban la migración hacia superior de la cabeza humeral, entonces son coaptadores y evitan que ascienda la cabeza humeral, por tanto hay una lesión en el manguito rotador, la cabeza humeral asciende.
El músculo deltoides genera el efecto contrario, es decir, es un músculo que hace ascender a la cabeza humeral, por tanto, si un paciente tiene una lesión aguda en el manguito rotador, no hay que trabajar el músculo deltoides, entonces se debe trabajar el manguito rotador que trabaja a bajas cargas (el músculo deltoides trabaja en grandes cargas mediante una banda elástica pesada) y es depresor de la cabeza humeral, además son profundos, se encuentran cerca de la articulación de hombro y generan compresión de la concavidad.
Fuerzas de acople o coplas musculares: Son pares de fuerzas musculares que actúan en el mismo instante agonista-antagonista generando estabilidad, donde en personas sanas tiene una óptima funcionalidad, no siendo así en personas no sanas ya que hay predominio muscular del músculo que no corresponde que predomine, hay espasmos musculares y alteraciones funcionales del movimiento.

Par supraespinoso-deltoides: En relación al músculo supraespinoso y al deltoides, cuando se hace referencia a la abducción, trabajan simultáneamente, pero el músculo supraespinoso trabaja a bajas cargas y el deltoides trabaja a altas cargas, donde en ambos existe un peak de trabajo, siendo para el músculo supraespinoso es a los 90° de abducción, además, este músculo se fatiga más rápido que el músculo deltoides. El músculo deltoides tiene un factor coaptador en el plano escapular, no siendo así en el plano frontal.

Par trapecio inferior-serrato anterior: Trabajan conjuntamente en lo que es la estabilidad escapular, por ejemplo, si se eleva el brazo la copla va variando porque en los rangos iniciales predomina la copla trapecio superior-serrato anterior, pero en los últimos rangos de movimiento predomina la copla trapecio inferior-serrato anterior debido a la rotación superior que se efectúa, entonces las coplas van variando de acuerdo al ángulo de elevación. El deltoides está trabajando concéntricamente en el movimiento de abducción y los músculos antagonista están generando contracción concéntrica en fase excéntrica que corresponden a los músculos trapecio ante el mínimo movimiento, predominando en los rangos iniciales el músculo serrato anterior que se está contrayendo concéntricamente, por tanto, los trapecios están traccionando hacia el lado contrario cuando se eleva el brazo y a medida que aumenta el ángulo de elevación, va variando el músculo que predomina en la copla entre el serrato anterior-trapecio, ya que cuando se está en los comienzos del movimiento de elevación, predomina serrato anterior-trapecio superior como factor de copla agonista antagonista en contracción concéntrica y concéntrica en fase excéntrica respectivamente, pero a medida que se va elevando el brazo, varía predominando serrato anterior-trapecio inferior. Cuando hay una disfunción o alteración, los músculos profundos se inactivan cuando hay hiperactivación de los superficiales, entonces el serrato anterior ante alguna alteración se inhibe automáticamente, por ende, alguna estructura muscular tiene que cumplir la función de rotación superior escapular, la cual es el músculo trapecio superior, donde se hiperactiva y la persona padece dolor y contracturas porque cambió el vector de rotación superior ya que el músculo serrato anterior se encuentra inhibido y ante esto, hay que activar el músculo serrato anterior y el trapecio inferior.
Ritmo escapulohumeral: Es la relación que existe entre la rotación escapular respecto al tórax en proporción a la elevación del brazo respecto al tórax. Si se encuentra normal, permite mayor congruencia y evita tensión capsuloligamentosa excesiva.
El movimiento de abducción del brazo se efectúa de una manera contínua y ordenada, durante el cual por cada 15° de movimiento, 10° radica en la articulación glenohumeral y 5° radica en la articulación escapulotorácica indicando una relación 2:1.
Sugamoto en el año 2002 demuestra que el movimiento del miembro superior en el plano escapular (abducción o aducción) es dependiente a la velocidad a la cual se realiza. A baja velocidad el ritmo escapulohumeral se mantiene estable durante todo el ciclo en una proporción 2.3:1, denotando muy poca variación y a alta velocidad el aporte de la escápula en el movimiento comienza siendo bajo, donde el ritmo escapulohumeral es cercano a 3 y llega a ser similar al aporte glenohumeral hacia el final del movimiento, con un ritmo escapulohumeral cercano a 1.
Las tres fases del ritmo escapulohumeral son…
Fase 1: Comprendida entre los 0 a 30° de elevación de húmero sin rotación escapular. Existe traslación superior de la cabeza humeral.

Fase 2: Se inicia la rotación hacia superior de la escápula efectuada por el serrato anterior, principalmente las fibras inferiores (este músculo se puede trabajar realizando ejercicio de protracción de hombros en flexión).

Fase 3: No hay movimiento de la articulación glenohumeral, solo hay rotación y abducción escapular para completar la rotación.
En cuanto a la cinemática normal entre la escápula y la articulación glenohumeral, entre 0 y 30° el músculo trapecio y el serrato estabilizan la escápula. El músculo infraespinoso, supraespinoso, redondo menor y el subescapular fijan la glenoides a la escápula. A los 30°, el músculo serrato y el trapecio inferior inician la rotación hacia superior de la escápula mientras que el músculo trapecio medio la estabiliza. En los últimos grados de movimiento solo hay rotación escapular.
Registros electromiográficos: El registro electromiográfico del músculo serrato anterior que evalúa el impingement secundario con dolor versus sin impingement (ver presentación “Biomecánica del Hombro, diapositiva N° 60) y la contracción voluntaria máxima en relación al movimiento. Hay una disminución de la activación del músculo serrato anterior en el pellizcamiento versus en el mismo músculo sin pellizcamiento, ya que si hay un pellizcamiento, hay disminución de la activación del músculo serrato anterior.
En relación al músculo trapecio superior, como el músculo serrato anterior ante el pellizcamiento (impingement) tiene disminuida su actividad, el músculo trapecio superior aumenta su actividad porque este músculo comienza a realizar la rotación superior de la escápula a raíz de que no se encuentra inhibido (quien se encuentra inhibido es el músculo serrato anterior), por tanto, aquí se evidencia lo que ocurre con las coplas musculares.
Con respecto al timing de activación del manguito rotador en pacientes control versus pacientes con inestabilidad dolorosa, se evalúa al músculo subescapular, supraespinoso e infraespinoso (en papers, el músculo supraespinoso se denota como SS, el músculo subescapular se denota como SE y el músculo infraespinoso se denota como IE). Cuando hay una alteración en los músculos profundos, los músculos se activan a los 50 milisegundos (ejemplo, músculos flexores profundos del cuello), sin embargo, cabe acotar que siempre los músculos profundos están activos, pero deberían activarse a los 50 milisegundos posterior a un movimiento y en relación a éste, entonces cuando hay inestabilidad con dolor, hay un retraso (delay) de la activación del músculo subescapular.

Otro estudio evaluó la contracción voluntaria máxima del músculo serrato anterior en los distintos movimientos, específicamente se evalúa donde se activa más dicho músculo. Se afirma que se activa más con flexión de hombro en 125°. En relación al músculo trapecio superior hay una mayor activación en elevación de hombro y hay una menor activación en protracción de 90°, ya que ante este movimiento hay mayor activación del músculo serrato anterior. Con respecto a lo que sucede con el músculo redondo menor, se activa más en rotación externa en decúbito lateral de 0°. El músculo infraespinoso se activa más en rotación externa en 0° en decúbito lateral al igual que el músculo redondo menor, el músculo supraespinoso se activa más en rotación externa en 100° en posición prona.
En relación a la rotación externa de movimiento, el músculo infraespinoso aporta un 60% del movimiento y el músculo redondo menor aporta un 40%.
Estudios de torque isocinético: Los músculos rotadores internos son mucho más fuertes que los músculos rotadores externos (relación 3:2), los músculos extensores son más fuertes que los músculos flexores (relación 5:4) y los músculos aductores son más fuertes que los músculos abductores (relación 2:1).
En cuanto al orden de la potencia muscular en orden decreciente se ubican los músculos aductores, extensores, flexores, abductores, rotadores internos y rotadores externos, denotando que estos últimos presentan mayor debilidad de potencia muscular desde el punto de vista del torque.
Estudios de fatiga: Se afirma que los rotadores externos se fatigan a los 45 segundos. En 90° de abducción y flexión anterior (elevación en el plano frontal y sagital respectivamente), se fatiga el músculo trapecio superior y el músculo supraespinoso.
Control neural: En la actividad espinal, siempre el movimiento debe ser correcto y tiene que haber una relación entre lo que es la articulación, los ligamentos, los ligamentos sensoriales, los arcos reflejos, los músculos, los husos musculares, teniendo todos los componentes antes mencionados una integración espinal, donde dicha información se dirige a centros superiores (cerebro) y hay una respuesta.
Cuando hay alteraciones del hombro, hay círculos viciosos que se traducen en lo siguiente…